RADANG TELINGA TENGAH/ Otitis Media Akut (OMA)

Otitis Media Akut (OMA) merupakan peradangan sebagian atau seluruh bagian mukosa telinga tengah , tuba eusthacius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid yang berlangsung mendadak yang disebabkan oleh invasi bakteri maupun virus ke dalam telinga tengah baik secara langsung maupun secara tidak langsung sebagai akibat dari infeksi saluran napas atas yang berulang.
Prevalensi kejadian OMA banyak diderita oleh anak-anak maupun bayi dibandingkan pada orang dewasa tua maupun dewasa muda. Pada anak-anak makin sering menderita infeksi saluran napas atas, maka makin besar pula kemungkinan terjadinya OMA disamping oleh karena system imunitas anak yang belum berkembang secara sempurna.
Tuba eusthacius adalah saluran yang menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasofaring yang berfungsi sebagai ventilasi, drainase sekret dan menghalangi masuknya sekret dari nasofaring ke telinga tengah.
Otitis media akut terjadi karena faktor pertahanan tubuh yang terganggu, sumbatan  dan obstruksi pada tuba eusthacius merupakan faktor penyebab utama dari otitis media sehingga invasi kuman ke dalam telinga tengah juga gampang terjadi yang pada akhirnya menyebabkan perubahan mukosa telinga tengah  sampai dengan terjadinya peradangan berat.
Defenisi:
Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba eustachius, antrum mastoid yang biasanya disebabkan oleh bakteri atau virus yang terjadi kurang dari 3 minggu. Dari sumber lain disebutkan bahwa yang dimaksud otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba Eustachius, antrum mastoid dan sel – sel mastoid
Anamnesis
    Anamnesis dimulai dengan menanyakan identitas, keluhan utama,riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga, kemudian kita menanyakan tentang penyakit yang berhubungan pada kasus. Pada kasus ottitis media akut sakit telinganya muncul disebabkan oleh apa? Apakah sering korek telinga? Biasanya pada anak didahuli dengan gejala ISPA,kita juga perlu menanyakan bagaimana  sifat dan beratnya keluhan yang disampaikan pasien kepada dokter. Kapan dan bagaimana mulanya, bagaimana perjalanannya (bertambah, berkurang, tetap, terjadi sebentar-sebeh, berkurang, tetap, terjadi sebentar-sebentar, naik-turun), berapa lamanya (akut, subakut, kronis), dan bagaimana frekuensinya. Kemudian dicari keterangan tentang keluhan dan gejala lain yang terkait.
Setelah itu, pasien ditanyakan mengenai keluhan pada telinga:
–    Kurang pendengaran: kanan/kiri, nada tinggi atau nada rendah atau seluruh nada, mengerti pembicaraan, lebih terganggu di tempat sunyi atau di tempat ramai, kelainan kongenital, masalah kehamilan, masalah perinatal, hubungan keluarga, eksposisi-suara, pemakaian obat-obat ototoksik, trauma kapitis, radang telinga, meningitis, penyakit lain (gondongan, campak, influenza).
–    Nyeri telinga: kanan/kiri, dalam/sekitar telinga, rasa tertekan, gatal.
–    Cairan yang keluar: kanan/kiri, aspek (serosa, mucus, purulen, berdarah), jumlahnya, penyebab, berbau.
–    Telinga berdenging: kanan/kiri, nada tinggi/rendah, sinkron dengan denyut nadi. Akhirnya, selalu ditanyakan kemungkinan penyakit lain yang diderita pasien, pemakaian obat-obatan, penyakit yang lalu, pembedahan.1
Pemeriksaan


Umum : Melihat keadaan pasien apakah pasien dalam keadaan sadar atau tidak. Melakukan pemeriksaan tanda vital, seperti tekanan darah, suhu, nadi, frekuensi pernapasan.
Pemeriksaan telinga: alat yang diperlukan adalah lampu kepala, corong telinga, otoskop,pelit kapas, pengait serumen,pinset telinga dan garpu tala.
Pasien duduk dengan posisi badan congdong sedikit ke depan dan kepala lebih tinggi sedikit dari kepala pemeriksa untuk memudahkan melihat liang telinga dan membran timpani.
Mula-mula dilihat keadaan dan bentuk tilinga , daerah belakangdaun telinga (retro-aurikular) apakah terdapat peradangan atau sikatriks bekas operasi. Dengan menarik daun telinga keatas dab kebelakang, liang telinga menjadi lebih lurus dan akan mempermudah untuk melihat keadaan liang telinga dan membran tympani. Otoskop dipegang dengan tangan kanan untuk memeriksa telinga kanan pasien dan tangan kiri bila memeriksa telinga kiri. Supaya posisi otoskoip ini stabil maka jari kelingking tangan yang memegang ototskop ditekan pada pipi pasien.
Bila terdapat serumen dalam liang telinga yang menyumbat maka serumen ini harus dikeluarkan. Jika konsistensinya cair dapat dengan kapas yang diliatkan, bila konsistensinya lunak dapat dikeluarkan dangan pengait.  Jika serumen ini sangat keras dan menyumbat seluruh liang telinga maka lebih diencerkan dulu dengan minyak.
Uji pendengaran dilakukan dengan memakai garputala dan hasil dari pemeriksaan dapat diketahui jenis ketulian apakah tuli konduktif atau tuli perseptif.
Uji penala   yang dilakukan sehari-hari adalah uji Rinne dan Weber.
Uji Rinne  : dilakukan dengan menggetarkan garputala 512 Hz dengan jari atau mengetukkannya pada siku atau lutut pemeriksa. Kaki garputala tersebut diletakkan pada tulang mastoid telinga yang diperiksa selama 2-3 detik. Kemudian dipindahkan ke depan liang telinga selama 2-3 detik ditempat mana yang lebih keras. Bila bunyi terdengar lebih keras bila garputala diletakkan didepan liang telinga berarti telinga yang diperiksa normal atau menderita tuli sensorineural. Keadan seperti ini disebut tes Rinne (+). Bila bunyi yang terdengar lebih keras ditulang mastoid, maka telinga yang diperfiksa menderita tuli konduktif dan biasanya lenih dari 20 dB. Keadaan ini disebut tes Rinne (-)
Uji weber dilakukan dengan meletakkan kaki pelana yang telah digetarkan pada garis tengah wajah atau kepala. Ditanyakan pada pasien di telinga mana yang terdengar lebih keras. Pada keadaan normal pasien mendengar suara ditengah atau tidak dapat membedakan telinga mana yang mendegar lebih keras. Bila pasien mendengar lebih keras pada telinga yang sehat (lateralisasi ke telinga yang sehat) berarti telinga yang sakit menderita tli sensorineural. Telinga yang sakit lateralisasi ke telinga yang sakit berarti telinga yang sakit menderita tuli konduktif.
Penunjang :


•    Timpanometri
Audiometri hambatan telah dianggap semakin penting artinya dalam rangkaian pemeriksaan audiologi. Timpanometri merupakan alat pengukur tak langsung dari kelenturan (gerakan) membrana timpani dan sistem osikular dalam berbagai kondisi tekanan positif, normal, atau negatif. Energi akustik tinggi dihantarkan pada telinga melalui suatu tabung bersumbat ; sebagian diabsorpsi dan sisanya dipantulkan kembali ke kanalis dan dikumpulkan oleh saluran kedua dari tabung tersebut. Satu alat pengukur pada telinga normal memperlihatkan bahwa besar energi yang dipantulkan tersebut lebih kecil dari energi insiden. Sebaliknya bila telinga terisi cairan, atau bila gendang telinga menebal, atau sistem osikular menjadi kaku, maka energi yang dipantulkan akan lebih besar dari telinga normal. Dengan demikian jumlah energi yang dipantulkan makin setara dengan energi insiden. Hubungan ini digunakan sebagai sarana pnegukur kelenturan.
Timpanogram adalah suatu penyajian berbentuk grafik dari kelenturan relatif sistem timpanoosikular sementara tekanan udara liang telinga diubah – ubah. Kelenturan maksimal diperoleh pada tekanan udara normal dan berkurang jika tekanan udara ditingkatkan atau diturunkan.
Individu dengan pendengaran normal atau dengan gangguan sensorineural akan memperlihatkan sistem timpanoosikular yang normal.
•    Tipe A (Timpanogram normal). Kelenturan maksimal terjadi pada atau dekat tekanan udara
      sekitar, memberi kesan tekanan udara telinga tengah yang normal.
•    Tipe As. Kelenturan maksimal terjadi pada atau dekat tekanan udara sekitar, tapi kelenturan
     lebih rendah daripada tipe A. Fiksasi atau kekakuan sitem osikular seringkali dihubungkan
     dengan tipe As.
•    Tipe Ad. Kelenturan maksimum yang sangat t6inggi terjadi pada tekanan udara sekitar, dengan
     peningkatan kelenturan yang sangat cepat saat tekanan diturunkan mencapai tekanan udara
     sekitar normal. Tipe Ad dikaitkan dengan diskontinuitas sistem osikular atau suatu membrana
     timpani monometrik.
•    Tipe B. Timpanogram relatif “datar” atau “berbentuk kubah” memperlihatkan sedikit perubahan
     dalam kualitas pemantul sistem timpano-osikular dengan perubahan tekanan udara dalam liang
     telinga. Timpanogram tipe B dihubungkan dengan cairan dalam telinga tengah, gendang telinga
     yang menebal atau sumbatan seruman. Ciri hambatan sistem timpano-osikular didominasi oleh
     sifat tak dapat dipadatkan dari kelainan yang ada. Sedikit perubahan tekanan hanya kecil
     pengaruhnya.
•    Tipe C. Kelenturan maksimal terjadi pada tekanan ekivalen negatif lebih dari 100 mmH2O pada
     liang telinga. Pemeriksaan otoskop biasanya memperlihatkan retraksi membrana timpani dan
     mungkin juga cairan dalan telinga tengah.
Suatu timpanogram berbentuk huruf W dihubungkan dengan parut atrofik pada membrana timpani atau dapat pula suatu adhesi telinga tengah, namun biasanya membutuhkan nada dengan frekuensi yang lebih tinggi sebelum dapat didemonstrasikan.
•    Audiometri nada murni
Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan audiometer dan hasil pencatatanya disebut sebagai audiogram. Dapat dilakukan pada anak berusia lebih dari 4 tahun yang koperatif. Sebagai sumber suara digunakan nada murni yaitu bunyi yang hanya terdiri dari 1frekuensi. Pemeriksan dilakukan di ruang kedap suara, dengan menilai hantaran suara melalui udara (air conduction) melalui headphone pada frekuensi 125, 250,5000,1000,2000,4000, dan 8000 Hz. Hantaran suara melalui tulang (bone conduction) diperiksa dengan memasang bone vibrator pada prosesus mastoid yang dilakukan pada frekuensi 500,1000,2000,4000 Hz. Intesitas yang biasa digunakan antara 10-100 dB secara bergantian pada kedua telinga. Suara dengan intensitas terendah yang dapat didengar dicatat pada audiografm untuk memperoleh informasi tentang jenis dan derajat ketulian.6


Diagnosis


    OMA harus dicurigai pada setiap anak yang mudah terangsang atau letargi. Nyeri telinga dalam yang berat biasanya berkembang cepat dan disertai dengan demam dan gangguan pendengaran. Kadang – kadang, nyerinya tidk berat dan ketika timbul otorea serosanguineus mendadak, timbul kesadaran adanya infeksi. Pada neonates, mungkin letargi adalah satu – satunya; demam seringkali tidak ada bahkan pada infeksi berat.
Diagnosis dibuat dengan otoskopi. Penarikan daun telinga saat memasukkan speculum tidak meningkatkan ketidaknyamanan. Pada otitis media akut dini MT dapat hiperemik tapi konturnya normal. Menurunnya mobilitas MT merupakan temuan yang konsisten. Dengan berkembangnya infeksi, gendang telinga menjadi lebih tebal, lebih meradang dan dapat menggembung ke lateral. Tanda – tandanya mungkin tidak dapat dikenali sama sekali. Infeksi mikoplasma telinga tengah disertai dengan gelembung pada permukaan lateral MT. gelembung terisi dengan cairan dan nyeri hebat infeksi ini sembuh segera dengan merobeknya jarum spinal. Timpanosentesis diagnostic untuk biakan dan sensitivitas terindikasi pada beberapa penderita berumur kurang dari 8 minggu, penderita imonodefisisensi, dan penderita OMA yang timbul saat endpat antibiotic. Timpanosentesis diagnostic harus juga dipikirkan padapenderita yang tidak berespons terhadapa terapi konvensional atau memperlihatkan komplikasi OMA. Di bawah mikroskop, dibiuat insisi kecil denga jarum spinal berukuran 22 dimasukkan ke dalam kuadran anterior-inferior telinga tengah dan cairan di aspirasi.
Pewarnaan Gram cepat dapat membantu, dan biakan dengan uji sensitivitas memungkinkan seleksi antibiotic tertentu.
Menurut 2004 Guidelines From The American Academy Of Pediatrics And Of The American Academy Of Family Physicians, diagnosis OMA harus memenuhi tiga hal berikut :
1. Penyakitnya muncul mendadak (akut).
2. Ditemukannya tanda efusi (efusi: pengumpulan cairan di suatu rongga tubuh) di telinga tengah.
    Efusi dibuktikan dengan adanya salah satu di antara tanda berikut:
                  a. menggembungnya gendang telinga
                  b. terbatas/tidak adanya gerakan gendang telinga
                  c. adanya bayangan cairan di belakang gendang telinga .
                  d. cairan yang keluar dari telinga
3.  Adanya tanda/gejala peradangan telinga tengah, yang dibuktikan dengan adanya salah satu di
     antara tanda berikut:
                  a. kemerahan pada gendang telinga
                  b. nyeri telinga yang mengganggu tidur dan aktivitas normal.

Anak dengan OMA dapat mengalami nyeri telinga atau riwayat menarik-narik daun telinga pada bayi, keluarnya cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran, demam, sulit makan, mual dan muntah, serta rewel.Namun gejala-gejala ini (kecuali keluarnya cairan dari telinga) tidak spesifik untuk OMA sehingga diagnosis OMA tidak dapat didasarkan pada riwayat semata.
    Efusi telinga tengah diperiksa dengan otoskop (alat untuk memeriksa liang dan gendang telinga dengan jelas). Dengan otoskop dapat dilihat adanya gendang telinga yang menggembung, perubahan warna gendang telinga menjadi kemerahan atau agak kuning dan suram, serta cairan di liang telinga.
    Jika konfirmasi diperlukan, umumnya dilakukan dengan otoskopi pneumatik (pemeriksaan telinga dengan otoskop untuk melihat gendang telinga yang dilengkapi dengan pompa udara kecil untuk menilai respon gendang telinga terhadap perubahan tekanan udara).Gerakan gendang telinga yang berkurang atau tidak ada sama sekali dapat dilihat dengan pemeriksaan ini. Pemeriksaan ini meningkatkan sensitivitas diagnosis OMA. Namun umumnya diagnosis OMA dapat ditegakkan dengan otoskop biasa. Efusi telinga tengah juga dapat dibuktikan dengan timpanosentesis (penusukan terhadap gendang telinga).Namun timpanosentesis tidak dilakukan pada sembarang anak. Indikasi perlunya timpanosentesis antara lain adalah OMA pada bayi di bawah usia enam minggu dengan riwayat perawatan intensif di rumah sakit, anak dengan gangguan kekebalan tubuh, anak yang tidak memberi respon pada beberapa pemberian antibiotik, atau dengan gejala sangat berat dan komplikasi.
Working Diagnosis
    Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba Eustachius, antrum mastoid dan sel – sel mastoid.
    Telinga tengah adalah daerah yang dibatasi dengan dunia luar oleh gendang telinga. Daerah ini menghubungkan suara dengan alat pendengaran di telinga dalam. Selain itu di daerah ini terdapat saluran Eustachius yang menghubungkan telinga tengah dengan rongga hidung belakang dan tenggorokan bagian atas.
Guna saluran ini adalah:
    Menjaga keseimbangan tekanan udara di dalam telinga dan menyesuaikannya dengan tekanan udara di dunia luar.
    Mengalirkan sedikit lendir yang dihasilkan sel-sel yang melapisi telinga tengah ke bagian belakang hidung.
Banyak ahli membuat pembagian dan klasifikasi otitis media. Secara mudah, otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif (= otitis media serosa, otitis media sekretoria, otitis media musinosa, otitis media efusi/OME).
Masing – masing golongan mempunyai bentuk akut dan kronis, yaitu otitis media supuratif akut (otitis media akut = OMA ) dan otitis media supuratif kronis (OMSK/OMP).
Pembagian tersebuat dapat terlihat pada bagan berikut :
Telinga tengah biasanya steril, meskipun terdapat mikroba di nasofaring dan faring. Secara fisiologik terdapat mekanisme pencegahan masuknya mikroba ke dalam telinga tengah oleh silia mukosa tuba Eustachius, enzim, dan antibody. Otitis media akut (OMA) terjadi kibat factor pertahanan tubuh ini terganggu. Sumbatan tuba eustachius merupakan factor penyebab utama dari otitis media. Karena fungsi tuba eustachius terganggu, sehingga kuman masuk ke dalam telinga tengah dan terjadi peradangan. Pada anak, makin sering anak terserang infeksi saluran napas atas, makin besar kemungkinan terjadinya OMA. Pada bayi terjadinya OMA dipermudah oleh karena anatomi tuba Eustachius yang pendek, lebar, dan letaknya agak horizontal.
Differential diagnosis


•    Otitis media serosa akut
    Otitits media serosa akut adalah keadaan terbentuknya secret di telinga tengah secara tiba –tiba yang disebabkan oleh gangguan fungsi tuba.
Keadaan akut dapat disebabkan oleh
a.    Sumbatan pada tuba, maka akan terbentuk cairan di telinga tengah disebabkan oleh
       tersumbatnya tuba sevara tiba – tiba seperti pada barotrauma.
b.    Virus, terbentuknya cairan di telinga tengah yang berhubungan dengan infeksi virus pada jalan
       napas.
c.    Alergi, terbentuknya cairan di telinga tengah yang berhubungan dengan alergi pada jalan napas.
d.    Idiopatik
Gejala :
Gejala yang menonjol pada OMSA biasanya pendengaran berkurang. Selain itu pasien juga mengeluh terasa tersumbat pada telinga atau suara sendiri terdengar lebih nyaring dan berbeda, pada telinga yang sakit (diplacusis binauralis). Kadang – kadang terasa seperti ada cairan yang bergerak dalam telinga pada saat posisi kepala berubah. Rasa nyeri dalam telinga dapat terjadi pada awal tuba terganggu, menyebabkan timbul tekanan negative pada telinga tengah, tetapi setelah secret terbentuk tekanan negative ini perlahan – lahan menghilang. Rasa sakit di dalam telinga tidak pernah ada apabila penyebabnya virus atau laergi. Tinnitus, vertigo atau pusing kadang – kadang ada dalam bentuk ringan.
•    Otitis Media Efusi (otitis media serosa)
Otitis media efusi (OME) ialah terdapatnya cairan di dalam telinga tengah, tanpa ada tanda-tanda infeksi akut seperti nyeri atau demam. Banyak didapatkan pada anak-anak. Insidennya bertambah pada usia dua tahun pertama, kemudian menurun secara berangsur.
OME merupakan penyakit yang sembuh sendiri, sebagian dalam waktu tiga bulan dan tiga perempat bagian dalam waktu enam bulan. Ada kecenderungan untuk residif (terulang kembali).
Adanya infeksi saluran napas atas (seperti rhinitis dan adenoiditis) dan disfungsi saluran tuba eustachius mempunyai peranan penting pada timbulnya OME. Bakteri dan hasilnya (endotoksin)
dapat masuk ke telinga tengah dan menyebabkan reaksi peradangan, sehingga timbul eksudat.


Gejala klinis yang penting adalah kurangnya pendengaran. Kadang-kadang terdapat rasa tekanan di dalam telinga.
Gejala dan tanda    OMA    Otitis media dengan efusi
Nyeri telinga, demam, rewel    +    –
Efusi telinga tengah    +    +
Gendang telinga suram    +    +/-
Gendang yang menggembung    +/-    –
Gerakan gendang berkurang    +    +
Berkurangnya pendengaran    +    +
Etiologi


Otitis media akut (OMA) terjadi karena faktor petahan tubuh ini terganggu. Sumbatan tuba Eustachius merupakan faktor penyebab utama dari otitis media. Karena fungsi tuba yang terganggu, pencegahan invasi kuman ke dalam telinga tengah juga terganggu, sehingga kuman masuk ke dalam telinga tengah dan menyebabkan peradangan.
Kuman penyebab OMA adalah bakteri piogenik, seperti Streptococcus hemoliticus, Haemophilus Influenzae (27%), Staphylococcus aureus (2%), Streptococcus Pneumoniae (38%), Pneumococcus.
Selain itu dikatakan juga pencetus terjadinya OMA adalah infeksi saluran napas atas. Pada anak, makan sering anak terserang infeksi saluran napas, makin besar kemungkinan terjadinya OMA, sedangkan pada bayi OMA lebih mudah terjadi karena tuba Eustachius nya masih pendek, lebar dan letaknya horizontal sehingga apabila terjadi infeksi saluran napas atas akan sangat memudahkan invasi kuman yang akan menyebabkan terjadi otitis media.
Seperti yang telah disebutkan diatas mengenai saluran tuba Eustachius pada anak dan bayi, ada beberapa faktor lain yang menyebabkan mengapa pada anak dan bayi lebih sering mengalami OMA, yaitu :
1.    Sistem kekebalan tubuh anak yang masih dalam tahap perkembangan
2.    adenoid (adenoid: salah satu organ di tenggorokan bagian atas yang berperan dalam kekebalan tubuh) pada anak relatif lebih besar dibanding orang dewasa. Posisi adenoid berdekatan dengan muara saluran Eustachius sehingga adenoid yang besar dapat mengganggu terbukanya saluran Eustachius. Selain itu adenoid sendiri dapat terinfeksi di mana infeksi tersebut kemudian menyebar ke telinga tengah lewat saluran Eustachius.
Epidemiologi
    Hampir 85% anak mempuyai paling sedikit satu episode otitis media akut pada umur 3 tahun, dan 50% anak akan mempunyai dua episode atau lebih. Bayi dan anak kecil berisiko paling tinggi untuk otitis media, frekuensi insiden adalah 15-20% dengan puncak terjadi dari umur 6-36 bulan dan 4-6 tahun. Anak yang menderita otitis media pada umur tahun pertama mempunyai kenaikan resiko penyakit akut kumat atau kronis. Sesudah episode pertama, sekitar 40% anak menderita efusi telinga tengah yang menetap selama 4 minggu dan 10% menderita efusi yang masih ada pada 3 bulan. Insiden penyakit cenderung menurun sebagai fungsi dari umur sesudah umur 6 tahun. Insiden tinggi pada laki-laki, kelompok sosioekonomi yang lebih rendah, dan lebih tinggi pada orang kulit putih daripada orang kulit hitam. Insiden juga bertambah pada musim dingin dan awal musim semi.
Gejala klinis


    Pada perjalan penyakit otitis media akut yang biasa, gejala yang timbul dalam beberapa hari berupa otalgia, demam, tidak enak menyeluruh dan kehilangan pendengaran. Pada bayi, gejalanya kurang dan dapat berupa iritabilitas, diare, muntah atau malise. Munculnya gejala klinik ini biasanya diawali oleh infeksi saluran nafas atas beberapa hari atau minggu sebelumnya.
Gejala klinis otitis media akut (OMA) tergantung pada stadium penyakit dan umur pasien.
Stadium otitis media akut (OMA) berdasarkan perubahan mukosa telinga tengah :
1. Stadium oklusi tuba Eustachius
    Terdapat gambaran retraksi membran timpani akibat tekanan negatif di dalam telinga tengah. Kadang berwarna normal atau keruh pucat. Efusi tidak dapat dideteksi. Sukar dibedakan dengan otitis media serosa akibat virus atau alergi.
2. Stadium hiperemis (presupurasi)
    Tampak pembuluh darah yang melebar di membran timpani atau seluruh membran timpani tampak hiperemis serta edema. Sekret yang telah terbentuk mungkin masih bersifat eksudat serosa sehingga sukar terlihat.
3. Stadium supurasi   
    Membrana timpani menonjol ke arah telinga luar akibat edema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superfisial serta terbentuknya eksudat purulen di kavum timpani.Pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat, serta nyeri di telinga bertambah hebat.Apabila tekanan tidak berkurang, akan terjadi iskemia, tromboflebitis dan nekrosis mukosa serta submukosa. Nekrosis ini terlihat sebagai daerah yang lebih lembek dan kekuningan pada membran timpani. Di tempat ini akan terjadi ruptur.
4. Stadium perforasi
    Karena pemberian antibiotik yang terlambat atau virulensi kuman yang tinggi, dapat terjadi ruptur membran timpani dan nanah keluar mengalir dari telinga tengah ke telinga luar. Pasien yang semula gelisah menjadi tenang, suhu badan turun, dan dapat tidur nyenyak.
5. Stadium resolusi
    Bila membran timpani tetap utuh maka perlahan-lahan akan normal kembali. Bila terjadi perforasi maka sekret akan berkurang dan mengering. Bila daya tahan tubuh baik dan virulensi kuman rendah maka resolusi dapat terjadi tanpa pengobatan.
Otitis media akut (OMA) berubah menjadi otitis media supuratif subakut bila perforasi menetap dengan sekret yang keluar terus-menerus atau hilang timbul lebih dari 3 minggu. Disebut otitis media supuratif kronik (OMSK) bila berlangsung lebih 1,5 atau 2 bulan. Dapat meninggalkan gejala sisa berupa otitis media serosa bila sekret menetap di kavum timpani tanpa perforasi.
Pada anak, keluhan utama adalah rasa nyeri di dalam telinga dan suhu tubuh yang tinggi. Biasanya terdapat riwayat batuk pilek sebelumnya.Pada orang dewasa, didapatkan juga gangguan pendengaran berupa rasa penuh atau kurang dengar.Pada bayi dan anak kecil gejala khas otitis media anak adalah suhu tubuh yang tinggi (> 39,5 derajat celsius), gelisah, sulit tidur, tiba-tiba menjerit saat tidur, diare, kejang, dan kadang-kadang memegang telinga yang sakit. Setelah terjadi ruptur membran tinmpani, suhu tubuh akan turun dan anak tertidur.
OMA std. Supurasi    OMA std. Hiperemis    OMA std. Perforasi
Udem hebat pada mukosa telinga
–    Terbentuk secret eksudat purulen di kavum timpani sehingga menonjol (bulging) kea rah telinga luar.
–    Tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat.
–    Rasa nyeri telinga yang bertambah hebat.    –    Vasodilatasi pembuluh darah di membrane timpani.
–    Hiperemis dan udem pada membrane timpani.
–    Terbentuk secret eksudat serosa.    –    Nanah mengalir keluar dari telinga tengah ke telinga luar.
–    Anak yang tadinya gelisah menjadi tenang dan dapat tertidur nyenyak.
–    Suhu badan turun.
Patofisiologi
    Insiden otitis media akut yang tinggi pada anak mungkin merupakan kombinasi beberapa faktor, dengan disfungsi tuba eustachii dan kerentanan anak terhadap infeksi saluran pernapasan atas berulang adalah sangat penting. Tuba eustachii anak berbeda dengan tuba orang dewasa dalam hal tuba eustachii anak lebih horizontal dan lubang pembukaannya, tonus tubarius, agaknya mempunyai banyak folikel limfoid yang mengelilinginya. Juga pada anak, adenoid dapat mengisi nasofaring, secara mekanik dapat menyekat lubang hidung dan tuba eustachii atau berperan sebagai fokus infeksi yang dapat turut menyebabkan edema dan disfungsi tuba eustachii.
Obstruksi mekanik atau fungsional tuba eustachii dapat mengakibatkan efusi telinga tengah. Obstruksi mekanik intrinsic dapat akibat dari infeksi atau alergi dan obstruksi ekstrinsik dari adenoid obstruktif atau tumor nasofaring. Kolaps menetap tuba eustachii selama menelan dapathii selama menelan dapat mengakibatkan obstruksi fungsional akibat pengurangan kekakuan tuba, dan mekanisme pembukaan aktif yang tidak efisien, atau keduanya.
Obstruksi tuba eustachii mengakibatkan tekanan telinga tengah negatif dan, jika menetap, mengakibatkan efusi telinga tengah transudatif. Bila tuba eustachii tidak secara total terobstrruksi secaara mekanik, kontaminasi ruang telinga tengaah dari sekresi nasofaring dapath dari sekresi nasofaring dapat terjadi karena refluks (terutama bila membrane timpani mengalami perforasi atau bila timpanoplasti tuba), karena aspirasi (dari tekanan telinga tengah yang terjadi karena refluks (terutama bila membrane timpani mengalami perforasi atau bila timpanoplasti tuba), karena aspirasi (dari tekanan telinga tengah yang sangat negat sangat negatif), atau karena peniupan (insufflasi) selama menangif), atau karena peniupan (insuflasi) selama menangis, peniupan hidung, bersin dan penelanan bila hidung terobstruksi. Bayi dan anak kecil mempunyai tuba eustachii yang lebih pendek dari anak yang lebih tua dan orang dewasa, yang membuatnya lebih rentan terhadap refluks nasofaring ke dalam ruang telinga tengah dan terhadap perkembangan otitis media akut.
Anak kecil menderita kenaikan infeksi virus saluran pernapasan atas. Infeksi ini mungkin menyebabkan edema mukosa tuba eustachii sehingga menyebabkan penambahan disfungsi tuba eustachii. Pembesaran reaktif jaringan limfoid, seperti adenoid atau jaringan orifisium tuba eustachii, dapat juga secara mekanik menyekat fungsi tuba dan memberikan reaksi radang.
Anak kecil mempunyai perkembangan sistem imun imatur, yang mungkin merupakan faktor lain yang menyebabkan insiden tinggi otitis pada kelompok umur ini.
Etiologi:
-perubahan tekanan udara tiba-tiba
-alergi
-infeksi
-sumbatan: sekret, tampon, tumor
Gangguan tuba
Tekanan negatif telinga tengah
Efusi
Normal/ sembuh    Fungsi tuba terganggu
Infeksi (-)            Infeksi (+)
OME              sembuh       OME        OMSK
Gambar 1. Patogenesis Terjadinya Otitis Media
Komplikasi
•        Otitis Media Kronis
Merupakan suatu peradangan kronis selaput lendir telinga tengah dan mastoid dengan keluarnya cairan (otore) melalui kerusakan di gendang telinga sentral; kadang-kadang sebagai akibat OMA yang tidak sembuh (lebih lama dari tiga minggu). Kadang-kadang penyaki ini merupakan suatu gangguan tersendiri, yaitu terjadi otore akibat infeksi dari luar melalui suatu kerusakan gendang telinga yang sudah ada sebelumnya. Gangguannya cenderung akan terus terulang kembali.
Otitis media kronik dengan kolesteatoma atau benjolan mutiara disebabkan oleh pertumbuhan kulit liang-telinga atau lapisan epitel gendang telinga yang masuk ke telinga tengah atau mastoid.
•    Perforasi gendang telinga
Suatu bentuk otitis media dapat menyebabkan kerusakan pada gendang telinga atau rangkaian tulang-pendengaran. Perforasi gendang telinga sering berbentuk ginjal dan letaknya di kedua kuadran bawah. Suatu perforasi selaput gendang telinga disebut sentral bila dikeliling cacatnya masih ada gendang telinga. Suatu perforasi disebut marginal apabila sebagian cacatnya berbatasan dengan liang telinga. Melalui perforasi marginal, epitel kulit tumbuh ke dalam telinga tengah dan terbentuklah kolesteatoma.
Suatu perforasi gendang telinga hanya menambah resiko untuk terulangnya radang telinga tengah. Pada umumnya pasien dengan perforasi gendang telinga disarankan untuk mencegah masuknya air ke dalam telinga. Terutama sabun dan shampoo yang menurunkan tegangan permukaan, dapat mengakibatkan otore berulang.
•    Timpanosklerosis
Timpanosklerosis kemungkinan besar disebabkan oleh radang telinga tengah berulang berkali-kali yang kadang-kadang berlangsung tanpa gejala. Setelah sembuh dari peradangan, akan mengendap garam kapur (kalkzouten) di gendang telinga, selaput lender promontorium, atau di selaput lendir di sekitar rangkaian tulang-tulang pendengaran. Endapan garam kapur di dalam jaringan ikat hyalin disebut timponosklerosis.
•    Atrofi dan atelektasis
Karena tekanan rendah di dalam telinga tengah yang kronis, selain kolesteatoma, dapat pula strofi gendang telinga. Gendang telinga yang mengalami atrofi akan tertarik ke dalam akibat rendahnya tekanan dan lama-kelamaan timbul perlekatan ke dinding medial kavum timpani, sehingga terjadi atelektasis. Atelektasis dapat merusak tulang pada rangkaian tulang pendengaran.
•    Mastoiditis akut
Mastoiditis merupakan suatu osteitis pada system sel mastoid. Di Indonesia, mastoiditis masih sering dijumpai kalau pemeliharaan kesehatan kurang baik. Hal ini dipandang sebagai komplikasi dari otitis media kaut atau kronis. Gambaran klasik terdiri dari otitis media dengan edema perios dan kulit liang telinga, dengan akibat dinding belakang terdesak ke depan. Karena ada edema di belakang telinga seinggi antrum, kulit setempat menjadi tebal dan merah, sehingga daun telinga terdesak ke depan bawah. Ada nyeri tekan di tempat tersebut dan sering juga di ujungum, kulit setempat menjadi tebal dan merah, sehingga daun telinga terdesak ke depan bawah. Ada nyeri tekan di tempat tersebut dan sering juga di ujung mastoid.
•    Paresis dan paralisis n. fasialis
Paresis n.fasialis kadang-kadang didapatkan karena adanya kolesteatoma di sekitar n.fasialis. saluran tulang n.fasialis rusak sehingga menekan saraf. Beberapa kali keadaan ini tampak sebagai komplikasi OMA.
Penatalaksanaan


    Terapi tergantung pada penyebab bakteria penyakit dan pada hasil uji kerentanan antibakteria. Organisme penginfeksi yang paling lazim pada otitis media akut adalah Streptococcus pneumoniae . Dua patogen utama berikutnya adalah Haemophillus inflenzae tetapi tidak dapat ditipe dan Moraxella catharralis. Berbagai bakteria lain menyebabkan sebagian kecil sisa infeksi.
Ini dapat meliputi bakteria gram-positif maupun gram-negatif. Pada neonatus umur di atas 2 minggu, S. pneumoniae dan H. Influanzae terus merupakan organisme penginfeksi yang paling lazim. Namun, pada bayi umur kurang dari 2 minggu atau mereka yang masih dirawat inap, bakteri gram-negatif, Staphylococcus aureus , dan Streptococcus grup B menjadi lebih lazim.
    Terapi bergantung pada stadium penyakitnya. Pengobatan pada stadium awal ditujukan untuk mengobati infeksi saluran napas, dengan pemberian antibiotik, dekongestan lokal atau sistemik, dan antipiretik.
Stadium Oklusi
Terapi ditujukan untuk membuka kembali tuba Eustachius sehingga tekanan negatif di telinga tengah hilang. Diberikan obat tetes hidung HCl efedrin 0,25 % untuk anak < 12 tahun atau HCl efedrin 0,5 % dalam larutan fisiologis untuk anak diatas 12 tahun dan dewasa. Sumber infeksi lokal harus diobati. Antibiotik diberikan bila penyebabnya kuman.
Stadium Presupurasi
Diberikan antibiotik, obat tetes hidung dan analgesik. Bila membran timpani sudah terlihat hiperemis difus, sebaiknya dilakukan miringotomi. Dianjurkan pemberian antibiotik golongan penisilin atau eritromisin. Jika terjadi resistensi, dapat diberikan kombinasi dengan asam klavulanat atau sefalosporin. Untuk terapi awal diberikan penisilin intramuskular agar konsentrasinya adekuat di dalam darah sehingga tidak terjadi mastoiditis terselubung, gangguan pendengaran sebagai gejala sisa dan kekambuhan. Antibiotik diberikan minimal selama 7 hari.
Stadium Supurasi
Selain antibiotik, pasien harus dirujuk untuk melakukan miringotomi bila membran timpani masih utuh sehingga gejala cepat hilang dan tidak terjadi rupture.
Stadium Perforasi
Terlihat sekret banyak keluar, kadang secara berdenyut. Diberikan obat cuci telinga H2O2 3% selama 3-5 hari serta antibiotik yang adekuat sampai 3 minggu. Biasanya sekret akan hilang dan perforasi akan menutup sendiri dalam 7-10 hari.
Stadium Resolusi
Membran timpani berangsur normal kembali, sekret tidak ada lagi, dan perforasi menutup. Bila tidak, antibiotik dapat dilanjutkan sampai 3 minggu. Bila tetap, mungkin telah terjadi mastoiditis.
Amoksisilin oral adalah pilihan awal bila organisme penyebab belum diketahui karena biasanya efektif terhadap bakteri yang paling lazim ditemukan. Obat ini diberikan 40 mg/kg/24 jam tiga kali sehari selama 10 hari. Namun, hampir semua M. Catharralis dan 25% H.influenzae resisten terhadap amoksisilin. Lagipula, makin bertambahnya insiden resisten penisilin telah ditemukan pada S.pneumoniae, dan S.pneumoniae resisten yang bermuktiplikasi telah diidentifikasi di seluruh dunia. Ada juga kekhawatiran karena semakin bertambahnya insiden S.pneumoniae resisten bermiltiplikasi akibat sering mneggunakan antibiotik pada anak berkontak fisik dekat,seperti pada pusat perawatan anak. Karenanya pada peda penderita yang baru minum amoksisilin atau yang hidup di daerah dengan insiden resisten yang ditengahi β-laktamase tinggi, ada berbagai antibiotik lain yang tersedia untuk mengobati otitis media akut pada anak. Agen ini bervariasi dalam kemanjuran untuk setiap bakteri juga dalam rasa maupun harga.
Jika otitis media tidak tampak berespons terhadap antibiotik, adalah beralasan untuk memindah ke kelas obat yang lain. Jika ada penjelekan klinis atau jika ada kemungkinan organisme persisten (penderita imunosupresi, berkali – kali mendapat antibiotik sebelumnya) harus dilakukan timpanosentesis unruk mengidentifikasi organisme penginfeksi.
Bila organisme yang resisten dibiakkan dari aspirat telinga tengah atau dari otorea, atau bila penderita gagal membaik secara klinis sesudah pengobatan amoksisilin awal (mungkin karena bakteri resisten ampisilin) dan jika timpanosentesisi atau miringotomi tidak dilakukan, agen antibiotik awal hatus diganti. Pilihan yang tepat dapat berupa eritromisin (50 mg/kg/24 jam) bersama dengan sulfonamid (100 mg/kg/24 jam trisulfa atau 150 mg/kg/24 jam sulfisoksazol) empat kali sehari. Trimetoprim-sulfametoksazol (8 dan 40 mg/kg/24 jam) dua kali sehari sefaklor (40 mg/kg/24 jam) tiga kali sehari, amoksisilin-klavulanat (40 mg/kg/24 jam) tiga kali sehari, sefuroksim aksetil (125-250 mg/kg/24 jam) dua kali sehari, atau sefiksim (8 mg/kg/24 jam) sekali atau dua kali sehari.
Jika penderita alergi terhadap penisilin, kombinasi eritromisin oral dan tripel sulfonamid atau sulfisoksazol merupakan alternatif. Gabungan trimetoprim-sulfametoksazol merupakan dapat juga diberikan pada mulanya pada individu sensitif penisilin, tetapi keefektifannya dalam mengobati potitis media kaut yang disebabkan oleh Staphylococcus pyogenes dan strain resisten S.pneumoniae adalah belum pasti. Kombinasi sulfonamid mempunyai angka efek samping yang amat merugikan, yang pada kesempatan yang jarang adalahserius dan bahkan mematikan. Pemberian sefaktor telah mengakibatkan reaksi tipe penyakit serum.
Terapi suportif tambahan, termasuk analgesik, antipiretik, dan panas lokal, biasanya membantu. Meperidin hidroklorida dapat juga diperlukan sedasi. Dekongestan oral, misalnya pseudoefedrin hidrolorida, dapat melegakan kongesti hidung dan antihistamin dapat membantu penderita dengan alergi hidung yang diketahui atau yang dicurigai. Namun kemanjuran antihistamin dan dekongestan pada pengobatan otitis media akut belum ditegakkan.
Pada penderita dengan nyeri telinga berat yang luar biasa, miringotomi dapat dilakukan pada mulanya utnuk memberi kelegaam segera. Bila drainase terapeutik diperlukan, pisau miringotomi harus digunakan dan insisi dibuat cukup besar untuk memungkinakan drainase telinga tengah yang cukup.
Jika manifestasi klini sinfeksi akut penderita bertambah selama 24 jam pertama meskipun dengan terapi antibiotik harus dicurigai infeksi bersama seperti meningitis atau komplikasi otitis media supuratifa. Anak harus diperiksa ulang dan timpanosentetis serta miringotommi dilakukan.s ama halnya jika penderita berlanjut menderita nyeri, demam, atau keduanya yang lumayan sesudah 24-48 jam, timpanosentesis dan miringotomi harus dilakukan sebagai prosedur diagnostik dan terapeutik ; identifikasi organisme yang sering  resisten dalam masyarakat harus diberikan.
Semua penderita harus dievaluasi ulang sekitar 2 minggu sesudah pemberian pengobatan, pada saat ini harus ada bukti penyembuhan otoskopik, seperti pengurangan radang dan pengembalian mobilitas membrana timpani. Pemantauan periodik terindikasi pada penderita yang telah mengalami episode kumat.
Miringotomi
Miringitomi adalah tindakan insisi pada pars tensa membran timpani agar terjadi drainase sekret dari telinga tengah ke telinga luar. Tindakan bedah kecil ini harus dilakukan a vue (lihat langsung), pasien harus tenang dan dikuasai. Lokasi insisi di kuadran posterior inferior.
Operator harus memakai lampu kepala dengan sinar yang cukup terang, corong telinga yang sesuai, serta pisau : parasentesis yang kecil dan steril. Dianjurkan untuk melakukannya dengan narkosis umum dan memakai mikroskop. Bila pasien mendapat terapi yang adekuat, miringotomi tidak perlu dilakukan, kecuali bila jelas tampak adanya nanah di telinga tengah.
Komplikasi yang mungkin terjadi adalah perdarahan akibat trauma liang telinga luar, dislokasi tulang pendengaran, trauma pada fenestra rotundum, trauma nervus fasialis, dan trauma pada bulbus jugular.
Pencegahan


    Beberapa hal yang dapat mengurangi risiko OMA adalah:
•     Pencegahan ISPA pada bayi dan anak-anak
•     Pemberian ASI minimal selama 6 bulan
•     Berikan vaksinasi teratur
•     Berikan makanan sehat, cukup dan bergizi.
•     Jaga sanitasi lingkungan
Prognosis
Dengan terapi antibiotic yang efektif, gejala sistemik seperti demam dan letargi, akan hilang bersamaan dengan hilangnya rasa sakit local dalam 48 jam.
•    Ingat bahwa efusi telinga tengah dan tuli konduktif dapat terjadi selama terapi.
•    Anak –anak dengan serangan kurang dari tiga kali, tiga kali lebih mudah disembuhkan dengan antibiotic tunggal, sama seperti anak – anak yang mendapat OMA selama  tidak musim dingin.

Kesimpulan

•    Otitis media akut (OMA) adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid.
•    Penyebab otitis media akut (OMA) dapat merupakan virus maupun bakteri. Bakteri penyebab otitis media tersering adalah Streptococcus pneumoniae, diikuti oleh Haemophilus influenzae dan Moraxella cattarhalis.
•    Anak lebih mudah terserang otitis media dibanding orang dewasa.
•    Gejala klinis otitis media akut (OMA) tergantung pada stadium penyakit dan umur pasien.
•    Terapi bergantung pada stadium penyakitnya.
•    Jika diputuskan untuk memberikan antibiotik, pilihan pertama untuk sebagian besar anak adalah amoxicillin dan pemberian antibiotik adalah 3-7 hari atau lima hari.

Cara mendiagnosa Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

PENDAHULUAN
Pada dasarnya untuk mendiagnosa suatu penyakit dapat melalui beberapa metode pemeriksaan menyeluruh di mulai dari anamnesis.
Anamnesis yaitu metode mengumpulkan data dari pasien melalui teknik wawancara kepada pasien, dimana anamnesis ini dapat di lakukan secara :

  • autoanamnesis yaitu data yang diambil langsung pada pasiennya.
  • alloanamnesis yaitu data di peroleh dari informasi melalui keluarga atau orang yang mengantar pasien, ini bisa di lakukan apabila ada kendala komunikasi dengan pasien, misalnya pasien bayi yang belum dapat berkomunikasi ataupun jika pasien tersebut tidak dapat berkomunikasi akibat kegawatan suatu penyakit yang di derita pasien tersebut.

Data- data yang diambil pada anamnesis bisa menyangkut

  • identitas pasien,
  • Keluhan utama yaitu keluhan yang mendasari pasien datang ke dokter.
  • keluhan penyerta atau tambahan yaitu keluhan yang di rasakan oleh pasien selain keluhan utamap
  • riwayat penyakit sekarang yaitu apakah pasien sedang menderita suatu penyakit.
  • riwayat penyakit dahulu

Anamnesis merupakan metode terbaik dalam menentukan diagnosa penyakit seseorang, dikatakan hampir sekitar 90% data suatu penyakit di dapatkan dari data-data anmnesis, selain itu juga anamnesis di butuhkan untuk penentuan penyakit yang mirip dengan yang di derita pasien, atau dikenal dengan diagnosis banding sebuah penyakit (different diagnosa)

Setelah melakukan anamnesis, selanjutnya langkah dalam penentuan diagnosa suatu penyakit dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik yaitu berupa keadaan umum pasien yaitu apakah sakit berat, sedang atau berat.

Penilaian Derajat kemampuan pasien ( ada 4 derajat menurut WHO) kesadaran pasien (apakah kompos mentis, apatis, delirium, somnolen, supor atau koma)
Untuk lebih lengkap mengenai pemeriksaan fisik dapat di baca disini

Setelah pemeriksaan fisik, mungkin di butuhkan beberapa pemeriksaan fisik tambahan sesuai dengan keluhan penyakit, misalnya pemeriksaan fisik neurologi, pemeriksaan fisik telinga hidung dan tenggorokan atau lain sebagainya.

Setelah pemeriksaan fisik, biasanya di lakukan pemeriksaan penunjang untuk sarana diagnosa, pemeriksaan penunjang di sini di maksudkan sebagai penunjang penegakan diagnosis pasti suatu penyakit. Pemerikasaan penunjang ini dapat meliputi pemeriksaan laboratorium dan radiologi.
Apabila berbagai tahapan diatas telah di tempuh, maka penegakan diagnoda dapat diambil.


Pada kesempatan ini kita akan membahas Diagnosa vertigo perifer dalam hal ini vertigo posisi paroksismal jinak (VPPJ) atau disebut juga Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)


 

DIAGNOSA BPPV ATAU VPPJ

Vertigo merupakan keluhan yang sangat menggangu aktivitas kehidupan sehari-hari. Sampai saat ini sangat banyak hal yang dapat menimbulkan keluhan vertigo.
Diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat masih terus disempurnakan.
Vertigo posisi paroksismal jinal (VPPJ) atau disebut juga Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) adalah gangguan keseimbangan perifer yang paling sering dijumpai. Gejala yang dikeluhkan adalah vertigo yang datang tiba-tiba pada perubahan posisi kepala, beberapa pasien dapat mengatakan dengan tepat posisi tertentu yang menimbulkan keluhan vertigonya.
Biasanya vertigo dirasakan sangat berat, berlangsung singkat hanya beberapa detik saja walaupun penderita merasakannya lebih lama.


Untuk mengenal BPPV atau VPPJ dapat di baca disini


ANAMNESIS
Biasanya wawancara dengan pasien dimulai dengan menanyakan nama, umur, pekerjaan, alamat.
Kemudian ditanyakan keluhan utamanya, yaitu keluhan yang mendorong pasien datang berobat ke dokter.
Pada tiap keluhan atau kelainan perlu ditelusuri:

  • sejak kapan mulai, sifat serta beratnya, lokasi serta penjalarannya, hubungannya dengan waktu (pagi, siang, malam, sedang tidur, waktu haid, sehabis makan dan lain sebagainya)
  • pengobatan sebelumnya dan bagaimana hasilnya, faktor yang membuat keluhan lebih berat atau lebih ringan, dan perjalanan keluhan (apakah menetap, bertambah berat, bertambah ringan, datang dalam bentuk serangan dan lain sebagainya).
  • Pasien BPPV akan mengeluh jika kepala berubah posisi pada suatu keadaan tertentu.
  • Pasien akan merasa berputar atau merasa sekelilingnya berputar jika akan ke tempat tidur, berguling dari satu sisi ke sisi lainnya, bangkit dari tempat tidur di pagi hari, mencapai sesuatu yang tinggi atau jika kepala digerakkan ke belakang.
  • Biasanya vertigo hanya berlangsung 5-10 detik. Kadang-kadang disertai rasa mual dan muntah.

Tabel  1. Beberapa pertanyaan yang ditanyakan terkait dengan keluhan yang dirasakan pasien

Keluhan

Hal-hal yang perlu di tanyakan

Nyeri kepala

Apakah anda menderita sakit kepala?

Bagaimanakah sifatnya, dalam bentuk serangan atau terus menerus?

Dimana lokasinya?

Apakah progresif, makin lama makin berat?

Apakah mengganggu aktivitas sehari-hari?

Muntah

Apakah disertai rasa mual atau tidak?

Apakah muntah ini tiba-tiba, mendadak, dan proyektil?

Vertigo

Pernakah anda merasakan seolah-olah anda berputar atau bergerak sendiri?

Apakah rasa tersebut ada hubungannya dengan perubahan sikap?

Apakah disertai tinitus (telinga berdenging, berdesis)

Visus

Apakah ketajaman penglihaan anda menurun pada satu atau kedua mata?

Apakah anda melihat dobel (diplopia)

Pendengaran

Adakah perubahan pada pendengaran anda?

Adakah tinitus(telinga berdenging, berdesis)

Saraf otak lainnya

Adakah gangguan pada penciuman, pengecapan, salivasi dan lakrimasi?

Adakah kelemahan pada otot wajah?

Apakah bicara jadi cadel atau pelo?

Apakah sulit menelan (disfagia)?

Fungsi luhur

Bagaimana dengan memori?

Apakah anda jadi pelupa?

Bagaimana dengan kemampuan membaca, menulis, dan sebagainya?

Kesadaran

Pernakah anda kehilangan kesadaran?

Pernakah anda pingsan atau merasa lemas dan tiba-tiba jatuh?

Motorik

Adakah gerakan yang tidak cekatan?

Adakah kelemahan pada ekstremitas?

Adakah bentuk dan gerakan yang abnormal?

Sensibilitas

Adakah gangguan perasaan pada bagian tubuh atau ekstremitas?

Adakah rasa seperti kesemutan, rasa tertusuk, atau terbakar?

Apakah rasa tersebut menjalar?

Saraf otonom

Bagaimana buang air kecil, buang air besar dan libido anda?

Adakah retensio atau inkontinensia urin atau alvi?

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN
Pada pemeriksaan, kita dapat mengobservasi seluruh keadaan pasien dengan melakukan serangkaian pemeriksaan seperti; pemeriksaan umum, pemeriksaan motorik, pemeriksaan sensorik, pemeriksaan neurologis, dan berbagai jenis pemeriksaan lainnya.


1. Pemeriksaan fisik umum
Pemeriksaan fisik umum yang sering dipakai pada pemeriksaan BPPV yaitu pemeriksaan tanda vital antara lain tekanan darah, denyut jantung, suhu, dan nadi. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menentukan penyebab keluhan vertigo, misalnya adanya kenaikan tekanan darah atau penurunan tekanan darah bisa di curiga bahwa bukan  Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV), sebab Pada penderita vertigo, khususnya Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) biasanya pemeriksaan fisik umum biasanya normal.
2. Pemeriksaan fisik neurologis
Pemeriksaan saraf kranialis antara lain : pemeriksaan nervus facialis (N. VII) dan nervus vestibularis (N. VII), pemeriksaan tonus dan kekuatan motorik, koordinasi dan keseimbangan
neurologis dan motoriknya normal.

  • Pemeriksaan N.VII (N. Faciallis)
    • Cara pemeriksaan:
      • Mula-mula dilakukan observasi wajah pada waktu pasien diam, tertawa, menangis, bersiul dan menutup mata.
      • Pasien diminta mengerutkan dahi, kemudian menutup mata kuat-kuat sementara jari-jari pemeriksa menahan kedua kelopak mata agar tetap terbuka.
      • Pasien diminta mengembungkan pipi seperti meniup balon sambil pemeriksa melakukan palpasi pipi kiri dan kanan untuk menentukan apakah udara dapat lolos lewat salah satu sudut mulut.
      • Pada pasien dengan penurunan kesadaran atau koma, pemeriksaan dilakukan dengan membangkitkan rasa nyeri misalnya dengan menekan kuat-kuat prosesus stiloideus hingga pasien menyeriangi.
    • Penilaian:
      • Normal: bila muka kurang lebih simetrik dalam semua gerakan.
      • Paresis perifer nervus fasialis: bila separuh muka kurang dalam setiap gerakan.
      • Paresis sentral nervus fasialis: bila otot-otot wajah bagian bawah terkena sedang otot-otot dahi normal.
  • pemeriksaan Nervus Vestibularis untuk keseimbangan.
    • Pemeriksaan nervus vestibularis dilakukan dengan memperhatikn adanya “dizziness”, vertigo (mabuk, pusing) atau kehilangan keseimbangan hingga tubuh bergoyang-goyang. Pada gangguan unilateral goyangan tubuh terjadi ke arah satu sisi dan ada deviasi postural, sering disertai deviasi kinetik atau “past pointing”. Gangguan vestibuler biasanya disertai deviasi okuler atau nistagmus.

3. Pemeriksaan Test Provokasi Nistagmus
Diagnosis BPPV dapat dilakukan dengan melakukan tindakan provokasi dan menilai timbulnya nistagmus pada posisi tersebut. Kebanyakan kasus BPPV saat ini disebabkan oleh kanalitiasis bukan kupolitiasis.
Nistagmus adalah gerak bola mata kian kemari yang terdiri atas dua fase yaitu fase lambat dan fase cepat. Fase lambat merupakan reaksi sitem vestibular terhadap rangsangan, sedangkan fase cepat merupakan reaksi kompensasinya. Nistagmus merupakan parameter yang akurat untuk menentukan aktivitas sistem vestibular.

video

Perbedaan antara berbagai tipe BPPV dapat dinilai dengan mengobservasi timbulnya nistagmus secara teliti, dengan melakukan berbagai perasat provokasi menggunakan infrared video camera. test provokasi timbulnya nistagmus ini di lakukan untuk mengetahui dimana lokasi massa kalsifikasi di dalam organ canalis semisirkularis, sebab vertigo perifer terjadi karena terbentuknya massa kalsifikasi di kanalis semisirkularis.
Dikenal tiga jenis perasat untuk memprovokasi timbulnya nistagmus yaitu;

  • perasat Dix Hallpike
  • perasat side lying
  • perasat roll.

Perasat Dix Hallpike merupakan perasat yang paling sering digunakan. Side lying test digunakan untuk menilai BPPV pada kanal posterior dan anterior. Perasat Roll untuk menilai vertigo yang melibatkan kanal horisontal.
Diagnosis BPPV pada kanalis posterior dan anterior dapat ditegakkan dengan cara memprovokasi dan mengamati respon nistagmus yang abnormal dan respon vertigo dari kanalis semi sirkularis yang terlibat. Pemeriksaan dapat memilih perasat Dix-Hallpike atau side lying.


  • a. Perasat Dix-Hallpike
    • Perasat Dix-Hallpike lebih sering digunakan karena pada perasat tersebut posisi kepala sangat sempurna untuk Canalith Repositioning Treatment (CRT) . Uji Dix-Hallpike  (Juga disebut Nylen-Barany test) berguna menentukan apakah vertigo dipicu oleh gerakan kepala tertentu.
    • Pada saat perasat provokasi dilakukan, pemeriksa harus mengobservasi timbulnya respon nistagmus pada kacamata Frenzel yang dipakai oleh pasien dalam ruangan gelap, lebih baik lagi bila direkam dengan system video infra merah (VIM). Penggunaan VIM memungkinkan penampakan secara simultan dari beberapa pemeriksaan dan rekaman dapat disimpan untuk penayangan ulang.
    • Perasat Dix-Hallpike pada garis besarnya terdiri dari dua gerakan.
        • Perasat Dix-Hallpike kanan pada bidang kanal anterior kiri dan kanal posterior kanan dan
        • perasat Dix-Hallpike kiri pada bidang posterior kiri dan anterior kanan.
    • Untuk melakukan perasat Dix-Hallpike kanan, pasien duduk tegak pada meja pemeriksaan dengan kepala menoleh 45 derajat ke kanan. Dengan cepat pasien dibaringkan dengan kepala tetap miring 45 derajat  ke kanan sampai kepala pasien menggantung 20-30° pada ujung meja pemeriksaan, tunggu 40 detik sampai respon abnormal timbul. Penilaian respon pada monitor dilakukan selama kurang lebih 1 menit atau sampai respon menghilang.
    • Setelah tindakan pemeriksaan ini maka dapat langsung dilanjutkan dengan Canalith Repositioning Treatment (CRT) bila terdapat abnormalitas. Bila tidak ditemukan respon abnormal atau bila perasat tersebut tidak diikuti dengan CRT maka pasien secara perlahan-lahan didudukkan kembali.
    • Lanjutkan pemeriksaan dengan perasat Dix-Hallpike kiri dengan kepala pasien dihadapkan 45  derajat   ke kiri, tunggu maksimal 40 detik sampai respon abnormal hilang. Bila ditemukan adanya respon abnormal, dapat di lanjutkan dengan CRT, bila tidak ditemukan respon abnormal atau bila tidak dilanjutkan dengan tindakan CRT, pasien secara perlahan-lahan didudukkan kembali.

Hasil

  • Hasil tes yang normal berarti bahwa Anda tidak memiliki vertigo atau nystagmus selama tes.
  • Sebuah hasil tes abnormal berarti bahwa Anda memiliki vertigo atau nystagmus selama tes. Sangat mungkin bahwa vertigo disebabkan oleh masalah telinga bagian dalam atau masalah otak, tergantung pada cara Anda bereaksi terhadap tes

  • b. Perasat side lying
    • Perasat side lying juga terdiri dari 2 gerakan yaitu
      • perasat side lying kanan yang menempatkan kepala pada posisi di mana kanalis anterior kiri atau kanalis posterior kanan pada bidang tegak lurus garis horisontal dengan kanal posterior pada posisi paling bawah dan
      • perasat side lying kiri yang menempatkan kepala pada posisi di mana kanalis anterior kanan dan kanalis posterior kiri pada bidang tegak lurus garis horisontal dengan kanal posterior pada posisi paling bawah.
    • Pasien duduk pada meja pemeriksaan dengan kaki menggantung di tepi meja, kemudian dijatuhkan ke sisi kanan dengan kepala ditolehkan 45° ke kiri (menempatkan kepala pada posisi kanalis anterior kiri atau kanalis posterior kanan), tunggu 40 detik sampai timbul respon abnormal. Pasien kembali ke posisi duduk untuk diakukan perasat Sidelying kiri, pasien secara cepat dijatuhkan ke sisi kiri dengan kepala ditolehkan 45° ke kanan (menempatkan kepala pada posisi kanalis anterior kanan/kanalis posterior kiri). Tunggu 40 detik sampai timbul respon abnormal.

Pada pasien BPPV setelah provokasi ditemukan nistagmus yang timbulnya lambat, kurang lebih 40 detik, kemudian nistagmus menghilang kurang dari satu menit bila sebabnya kanalitiasis, pada kupulolitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari satu menit, biasanya serangan vertigo berat dan timbul bersamaan dengan nistagmus.
Pemeriksa dapat mengidentifikasi jenis kanal yang terlibat dengan mencatat arah fase cepat nistagmus yang abnormal dengan mata pasien menatap lurus ke depan;

  • fase cepat ke atas berputar ke kanan menunjukkan BPPV pada kanalis posterior kanan,
  • fase cepat ke atas berputar ke kiri menunjukkan BPPV pada kanalis posterior kiri,
  • fase cepat ke bawah berputar ke kanan menunjukkan BPPV pada kanalis anterior kanan,
  • fase cepat ke bawah berputar ke kiri menunjukkan BPPV pada kanalis anterior kiri.

Respon abnormal diprovokasi oleh perasat Dix-Hallpike atau side lying pada bidang yang sesuai dengan kanal yang terlibat. Perlu diperhatikan, bila respon nistagmus sangat kuat, dapat diikuti oleh nistagmus sekunder dengan arah fase cepat berlawanan dengan nistagmus pertama. Nistagmus sekunder terjadi oleh karena proses adaptasi sistem vertibuler sentral.
Perlu dicermati bila pasien kembali ke posisi duduk setelah mengikuti pemeriksaan dengan hasil respon positif, pada umumnya pasien mendapat serangan nistagmus dan vertigo kembali. Respon tersebut menyerupai respon yang pertama namun lebih lemah dan nistagmus fase cepat timbul dengan arah yang berlawanan. Hal tersebut disebabkan oleh gerakan kanalith ke kupula.
Pada umumnya BPPV timbul pada kanalis posterior dari hasil penelitian terhadap 77 pasien BPPV. Terdapat 49 pasien (64%) dengan kelainan pada kanalis posterior, 9 pasien (12%) pada kanalis anterior, 18 pasien (23%) tidak dapat ditentukan jenis kanal mana yang terlibat, serta didapatkan satu pasien dengan keterlibatan pada kanalis horizontal. Kadang-kadang perasat Dix-Hallpike / side lying menimbulkan nistagmus horizontal.
Nistagmus ini bisa terjadi karena nistagmus spontan, nistagmus posisi atau BPPV pada kanalis horizontal. Bila timbul nistagmus horizontal, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan pemeriksaan roll test. Nistagmus adalah gerakan mata yang cepat dari kiri ke kanan atau dari atas ke bawah. Arah dari gerakan tersebut bisa membantu dalam menegakkan diagnosa

Tabel  : Ciri Nistagmus Posisional

Lesi Perifer

Lesi Sentral

Vertigo

Berat

Ringan

Masa Laten

Ya

Tidak

Jadi Capai/Lelah

Ya

Tidak

Habituasi

Ya

Tidak


  • Tes kalori.
    • Tes ini membutuhkan peralatan yang sederhana. Kepala penderita diangkat kebelakang (menengadah) sebanyak 60º. (Tujuannya ialah agar bejana lateral di labirin berada dalam posisi vertikal, dengan demikian dapat dipengaruhi secara maksimal oleh aliran konveksi akibat endolimf). Tabung suntik berukuran 20 mL dengan ujung jarum yang dilindungi oleh karet ukuran no 15 diisi dengan air bersuhu 30ºC (kira-kira 7º di bawah suhu badan) air disemprotkan ke liang telinga dengan kecepatan 1mL/detik, dengan demikian gendang telinga tersiram air selama kira-kira 20 detik.
    • Bola mata penderita segera diamati terhadap adanya nistagmus. Arah gerak nistagmus ialah ke sisi yang berlawanan dengan sisi telinga yang dialiri (karena air yang disuntikkan lebih dingin dari suhu badan) Arah gerak dicatat, demikian juga frekuensinya (biasanya 3-5 kali/detik) dan lamanya nistagmus berlangsung dicatat. Lamanya nistagmus berlangsung berbeda pada tiap penderita. Biasanya antara½ – 2 menit. Setelah istirahat 5 menit, telinga ke-2 dites.
    • Hal yang penting diperhatikan ialah membandingkan lamanya nistagmus pada kedua sisi, yang pada keadaan normal hampir serupa. Pada penderita sedemikian 5mL air es diinjeksikan ke telinga, secara lambat, sehingga lamanya injeksi berlangsung ialah 20 detik. Pada keadaan normal hal ini akan mencetuskan nistagmus yang berlangsung 2-2,5 menit. Bila tidak timbul nistagmus, dapat disuntikkan air es20 mL selama 30 detik. Bila ini juga tidak menimbulkan nistagmus, maka dapat dianggap bahwa labirin tidak berfungsi.
    • Tes ini memungkinkan kita menentukan apakah keadaan labirin normal hipoaktif atau tidak berfungsi.

4. Pemeriksaan Fungsi keseimbangan

  • Romberg’s sign
    • Pasien dengan vertigo perifer memiliki gangguan keseimbangan namun masih dapat berjalan, sedangkan pasien dengan vertigo sentral memilki instabilitas yang parah dan seringkali tidak dapat berjalan.
    • walaupun Romberg’s sign konsisten dengan masalah vestibular atau propioseptif, hal ini tidak dapat dgunakan dalam mendiagnosis vertigo. Pada sebuah studi, hanya 19% sensitive untuk gangguan vestibular dan tidak berhubungan dengan penyebab yang lebih serius dari dizziness(tidak hanya erbatas pada vertigo) misalnya drug related vertigo, seizure, arrhythmia,atau cerebrovascular event.
    • Penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian selama 20-30 detik. Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu).
    • Pada kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan serebelar badan penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup.

Cara melakukan test romberg sign

  • Tes berjalan
    • Penderita disuruh berjalan maju dan mundur dengan mata terbuka dan tertutup diperlihatkan deviasi gaya berjalan. Jika terdapat devisiasi maka terdapat gangguan keseimbangan
  • Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)
    • Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita disuruhmengangkat lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata terbuka dan tertutup.
    • Pada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan lengan penderita kearah lesi
  • Posturografi
    • Dalam mempertahankan keseimbangan terdapat 3 unsur yang mempunyai peranan penting : sistem visual, vestibular, dan somatosensorik.
    • Tes ini dilakukan dengan 6 tahap :
      • Pada tahap ini tempat berdiri penderita terfiksasi dan pandangan pun dalam keadaan biasa (normal)
      • pandangan dihalangi (mata ditutup) dan tempat berdiri terfiksasi (serupa dengan tes romberg)
      • pandangan melihat pemandangan yang bergoyang, dan ia berdiri pada tempat yang terfiksasi. Dengan bergeraknya yang dipandang, maka input visus tidak dapat digunakan sebagai patokan untuk orientasi ruangan.
      • pandangan yang dilihat biasa, namun tumpuan untuk berdiri digoyang. Dengan bergoyangnya tempat berpijak, maka input somatosensorik dari badan bagian bawah dapat diganggu.
      • mata ditutup dan tempat berpijak digayang.
      • pandangan melihat pemandangan yang bergoyang dan tumpuan berpijak digoyang.
    • Dengan menggoyang maka informasi sensorik menjadi rancu (kacau;tidak akurat) sehingga penderita harus menggunakan sistem sensorik lainnya untuk input(informasi)

5. Pemeriksaan fungsi pendengaran
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah ada gangguan pendengaran bersamaan dengan keluhan vertigo.
Fungsi Pendengaran

  • Tes garpu tala : Rinne, Weber, Swabach. Untuk membedakan tuli konduktif dan tuli perseptif
  • Audiometri : Loudness Balance Test, SISI, Bekesy Audiometry, Tone Decay

6. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Pemeriksaan kepala dan leher meliputi :

  • pemeriksaan membrane timpani untuk menemukan vesikel (misalnya herpes zoster auticus (Ramsay Hunt Syndrome))atau kolesteaatoma
  • Hennebert sign (vertigo atau nistagmus yangterjadi ketika mendorong tragus danmeatus akustikus eksternus pada siis yang bermasalah) mengindikasikan fistula perikimfatik .
  • Valsava maneuver (exhalasi dengan mulut dan hidung ditutup untuk meningkattekanan melawan tuba eusthacius dan telinga dalam) dapat menyebabkan vertigo pada pasien dengan fistula perilimfatik atau dehiscence kanalis semisirkularis anterior. Namun nilai diagnostic berdasarkan klinis ini masih terbatas
  • Head impulses test
    • Pasien duduk tegak dengan mata terfiksasi pada objek sejauh 3 m dan diinstruksikan untuk tetap melihat objek ketika pemeriksa menolehkan kepala pasien. Dimulai dengan pemeriksa menolehkan kepala pasien ke salah satu sisi pelan-pelan setelah itu pemeriksa menolehkan kepala pasien sisi lainnya horizontal 20 derajat dengan cepat. Pada orang yang normal tidak ada saccades mengindikasikan pandangan mereka terfiksasi di objek. Jika ada sakade setelahnya maka mengindikasikan bahwa terdapat lesi pada vestibular perifer pada sisi itu


PEMERIKSAAN PENUNJANG
Karena manuver Dix-Hallpike adalah pathognomonic, tes laboratorium tidak diperlukan untuk membuat diagnosis vertigo posisional paroksismal jinak (BPPV). Namun, karena hubungan yang tinggi dengan penyakit telinga bagian dalam ada, hasil pemeriksaan laboratorium mungkin diperlukan untuk menggambarkan ini patologi lainnya.

  • Pemeriksaan laboratorium
    • Darah lengkap, profil lipid, asam urat, hemostasis
    • Pemeriksaan ini bertujuan untuk menentukan  diagnosa banding vertigo
  • Studi Imaging
    • Imaging studi tidak diperlukan dalam hasil pemeriksaan dari seorang pasien yang diduga BPPV., namun jika di ragukan apakah vertigonya bukan merupakan VVPJ, maka studi imaging dapat di lakukan baik dengan Foto kepala, CT-scan, maupun MRI
  • Electronystagmography
    • Gerakan mata torsional tidak dapat ditunjukkan secara langsung, tapi kadang-kadang electronystagmography (INA) sangat membantu dalam mendeteksi kehadiran dan waktu nystagmus.
    • Hasil tes kalori bisa normal atau hypofunctional.
    • Menurut Mohammed Hamid, MD, respons vestibular berkurang dapat terjadi sekunder yaitu kelemahan dari endolymph partikel-sarat.
    • BPPV dapat berasal dalam telinga dengan absent caloric response karena suplai saraf dan pembuluh darah ke saluran horizontal yang terpisah dari PSC.
  • Infrared nystagmography: pergerakan mata torsional dapat ditunjukkan secara langsung.
  • Audiogram: Hasil audiogram mungkin dapat normal.

DIAGNOSA VERTIGO POSISI PAROKSIMAL JINAK

  • Benign Paroxysmal Postional Vertigo (BPPV) adalah suatu vertigo dengan gejala-gejala antara lain episode-episode vertigo yang singkat, dipicu opleh perubahan posisi kepala,lamanya beberapa detik sampai beberapa menit, bersifat intrmiten, dengan gejala lain seperti mual, rasa melayang, dan ketidakseimbangan.
  • Mendiagnosis BPPV dapat dilakukan dengan tindakan provokasi dan menilai timbulnya nistagmus pada posisi tersebut. Dikenal tiga perasat untuk provokasi timbulnya nistagmus yaitu: perasat dix-hallpike, perasat side lying dan perasat roll.
  • Pada pasien BPPV setelah provokasi ditemukan nistagmus yang munculnya lambat kurang lebih 40 detik kemudian nistagmus menghilang kurang dari 1 menit kemungkinan penyebabnya adalah kanalitiasis sedangkan yang disebabkan oleh kupolitiasis nistagmus dapat terjadi lebih dari lebih dari 1 menit dan vertigo terjadi bersama dengan nistagmus
  • Selain itu dapat juga didiagnosis kanal mana yang terlibat dengan cara mencatat arah fase cepat nistagmus yang abnormal dengan mata pasien menatap lurus kedepan
    • Fase cepat keatas, berputar kekanan menunjukan BPPV pada kanalis posterior kanan
    • Fase cepat keatas, berputar kekiri menunjukan BPPV pada kanalis posterior kiri
    • Fase cepat kebawah, berputar kekanan menunjukan BPPV pada kanalis anterior kanan
    • Fase cepat keatas, berputar kekanan menunjukan BPPV pada kanalis anterio

https://konsultasispesialis.com #dokterthtsemarang @drhennytht

ANESTHESI PADA PEMBEDAHAN TELINGA TENGAH DAN DALAM

  • Kondisi operasi yang aman dan nyaman didapatkan pada operasi telinga baik melalui anestesi lokal maupun anestesi umum.

Masalah utama berupa:

  • 1. Theatre seringkali relatif gelap (anastetis disarankan untuk menolak bekerja pada kondisi gelap total.
  • 2. Difusi N2O dapat meningkatkan tekanan pada obstruksi telinga tengah.
  • 3. Kemungkinan besar terjadinya muntah pasca operasi.

ANESTESI LOKAL

  • Prosedur pembedahan telinga seperti operasi premeatal, stapedektomi, dan pembedahan telinga tengah yang tidak disertai komplikasi dimana lamanya kurang dari 2 jam, dapat diberikan pada pasien yang terseleksi penggunaan infiltrasi dari lokal anestesi dan titrasi sedasi yang hati-hati. Pasien harus mengerti, komunikatif dan kooperatif (harus selalu diingat, terutama selama bedah mikroskopik telinga tengah). Pada kunjungan preoperatif, anestesiolog sebaiknya mempersiapkan juga pemeriksaan yang sama seperti pada anestesi umum. 
  • Tujuan sedasi preoperatif adalah membuat pasien tenang, kooperatif, dan nyaman tetapi tidak overmedicated atau kehilangan kontak dengan sekitar. Sedasi ringan dapat diberikan titrasi iv propofol (0,5-0,7 mg/kg) selama penyuntikan lokal anestesi dan, jika perlu, disertai midazolam (0,02-0,04 mg/kg iv) selama prosedur.

BLOK SARAF

  • Terdapat empat saraf sensoris yang menginervasi telinga. N auriculotemporal (bagian mandibula dari saraf trigeminal) mensuplai meatus auditorius yang lebih luar dan dapat diblok dengan injeksi 2 ml lokal anestesi kedalam dinding anterior meatus auditorius eksternus. Cabang utama n. aurikular (pleksus saraf servikal) menyuplai bagian medial-bawah dari aurikula dan sebagian meatus auditorius eksternus. Berkas aurikular N. Vagus berjalan diantara processus mastoideus dan meatus auditorius eksternus untuk mensuplai konkha dan meatus auditorius eksternus. Saraf utama aurikular dan aurikular (vagus) dapat diblok dengan injeksi 2-3 ml lokal anestesi posterior ke saluran telinga (saraf utama aurikular). Saraf tympani (N. Glossofaringeus) mensuplai cavum tympani dan dapat dilakukan blok topikal dengan menginstalasi 4% lidokain. Ketika perforasi luas membran tympani, berhati-hati untuk tidak memasukan substansi beracun kedalam canalis auditorius, karena dapat merusak ruang telinga tengah.
  • Penambahan efinefrin pada lokal anestesi meningkatkan intensitas dan durasi dari efek dan memberikan vasokonstriksi lokal, yang dapat menurunkan perdarahan. Dosis aman bagi efinefrin adalah 0,1 mg (10 ml dalam konsentrasi 1:10.000) dan bila perlu dapat diulang setelah 20 menit.

ANESTESI UMUM

  • Anestesi umum pada bedah telinga membutuhkan perhatian untuk menjaga n. facialis, dan efek N2O pda telinga tengah, posisi kepala yang ekstrim, kemungkinan emboli udara, kehilangan darah, dan, selama bedah mikro pada telinga, kontrol perdarahan, dan pencegahan mual dan muntah.

Posisi Penderita Selama Pembedahan Telinga

  • Ketika posisi kepala penderita pada pembedahan dengan anestesi umum, salah satunya termasuk ekstensi kepala yang ekstrem dan diputarnya leher. Cedera dapat terjadi pada pleksus brachialis (cedera regangan) atau servik vertebrae. Penderita dengan aliran darah karotis yang terbatas terutama mudah terserang penurunan aliran darah yang berlanjut pada posisi leher yang berlebihan.

Menjaga N. Facialis

  • Identifikasi pembedahan dan penjagaan terhadap n. facialis merupakan hal yang esensial dalam banyak pembedahan pada telinga. Hal tersebut menjadi lebih mudah diketahui dan dikonfirmasikan jika pasien tidak lumpuh total. Jika tehnik pelumpuh otot narkotik harus dipakai, efek dari pelumpuh otot harus dimonitor untuk memastikan masih tersisanya 10-20% respon otot. Prosedur pembedahan telinga dihubungkan dengan 0,6-3,0% insiden paralisis n. facialis. Monitoring intraoperatif berupa bangkitan aktivitas electromyographic wajah dapat menjaga fungsi n. facial selama pembedahan pada mastoid/area tulang temporal.

Nitrous Oksida dan Tekanan Telinga Tengah

  • Telinga tengah dan sinus-sinus paranasal merupakan rongga normal berudara dan tetap terbuka, ruangan tanpa ventilasi. Ruangan telinga tengah mendapat ventilasi intermiten saat tuba eusthachia terbuka. Ekspansi dari udara ruangan melalui pergantian nitrogen dengan N2O dimana terdapat perbedaan 34-kalilipat antara koefisien darah/gas dari dua gas (0,013 untuk nitrogen dan 0,46 untuk N2O). Terutama pada inhalasi dengan konsentrasi tinggi, N2O memasuki ruang berudara lebih cepat dari keluarnya nitrogen. Pada ruang yang tetap seperti telinga tengah, akan menghasilkan peningkatan tekanan. Normalnya ventilasi pasif pada tuba eusthachii menghasilkan tekanan sekitar 200-300 mmH2O. Jika fungsi tuba eusthachii menurun karena trauma bedah, penyakit atau inflamasi dan udema akut, tekanan telinga tengah dapat mencapai 375 mmH2O dalam 30 menit mulai diberikannya N2O.
  • Sebagai tambahan, setelah penghentian N2O, gas dengan cepat direabsorbsi, dan menyokong, ditandai, terbentuknya tekanan negatif telinga tengah. Saat fungsi tubae eusthachii abnormal, tekanan negative telinga -285 mm H2O dapat tercapai setelah 75 menit penghentian N2O. Tekanan tertentu dapat mendukung terjadinya serous ottitis, disartikulasi stapes, dan mengganggu pendengaran. Diperlihatkan tanda berubahnya tekanan telinga tengah berhubungan dengan N2O, Patterson dan Bartlet juga mencatat gangguan pendengaran yang disebabkan oleh hematotympani dan disartikulasi penopang stapes. Penelitian ini dipercaya bahwa anestesi N2O dapat beresiko pada pendengaran pasien yang mendapatkan bedah rekonstruksi telinga tengah sebelumnya.
  • Memburuknya fungsi telinga tengah untuk sementara, peningkatan cepat tekanan telinga tengah sesuai dengan konsentrasi inhalasi N2O, mual dan muntah, dan sobeknya membran tympani semua berhubungan dengan meningkatnya tekanan telinga tengah dan fungsi abnormal tuba eustachii selama anestesi N2O diberikan pada pasien yang rentan. Pasien yang rentan termasuk di dalamnya adalah dengan riwayat bedah otologik, otitis media akut atau kronik, sinusitis, infeksi saluran nafas bagian atas, membesarnya adenoid, dan kondisi patologis pada nasofaring. Menurunnya kepekaan, meningkatnya hambatan, dan tuli hantaran telah ditemukan pada pasien yang diberikan anestesi N2O untuk adenotonsilektomi.
  • Bulging eardrum dan “lifting of” graft membrana tymfani dapat terjadi selama bedah tymphanoplasty. Tidak ditemukan kejadian penggunaan N2O (kurang dari 50%) pada anestesi umum typanoplasti tipe I yang mengganggu penempatan graft atau hasil akhir prosedur pembedahan. Untuk menghindari komplikasi, anestetis harus mengetahui batas konsentrasi N2O sampai 50% dan menghentikan penggunaannya 15 menit sebelum menutup telinga tengah

Pembedahan Telinga Tengah : Mual dan Muntah

  • Prosedur pada telinga tengah sering menyebabkan mual dan muntah. PONV dapat merusak hasil rekonstruksi telinga tengah yang lembut. Pengaturan anestesi pembedahan telinga tengah termasuk didalamnya adalah minimalisasi PONV. Banyak obat yang terbukti efektif, termasuk infus propofol, granisetron, transdermal scopolamine, ondansetron, droperidol, dan eliminasi N2O. Diperlihatkan juga bahwa N2O mendorong muntah pada anak setelah anestesi umum singkat untuk miringotomi. PONV dapat dikontrol dengan dosis iv obat potensial antiemesis (contoh droperidol, 0,01/kg: ondansetron, 0,05 mg/kg; atau dolasetron, 0,20 mg/kg) diberi selama pembedahan.

Miringotomy

  • Anestesi umum, contoh dengan LMA, cukup memuaskan. Vagal henti jantung dapat terjadi bila area ‘vagal’ pada membran tympani (disuplai oleh serabut auricular) di incisi (dapat dihindari dengan pemberian atropin).
  • Beberapa jenis analgesi diperlukan pada seluruh anak yang diobati tanpa rawat inap. Derkay dkk menemukan bahwa dapat digunakan tetes telinga saat operasi yang telah dicampur dengan 4% lidokain, penggunaan analgesik oral preoperasi dapat memberikan sedikit manfaat. Pemberian oral preoperasi berupa acetaminofen, atau acetaminofen dengan codein, dan bahkan buthorphanol intranasal direkomendasikan sama efektifnya.

Operasi mastoid

  • Operasi dengan obstruksi telinga tengah, N2O dapat mengakibatkan peningkatan tekanan telinga tengah terjadi bulging pada intact drum. Terjadi peningkatan tekanan dengan respirasi spontan (39 mmH2O/menit), IPPV (63mmH2O/menit) dapat terjadi terus selama 5 menit. Penting bagi operasi seperti miringoplasti. Dapat dihindari dengan menghentikan N2O, 30 menit sebelum graft. Anertesi bisa dengan obat iv dan udara atau oksigen, volatile agent, sedative dan opioid sampai pembedahan selesai. Withdrawal N2O dapat mengakibatkan tekanan subatmospheric dan retraksi tympani.

Ketulian pada dewasa

Di dalam praktek sehari-hari tidak jarang kita bertemu dengan pasien bukan di usia tua, bukan pula anak-anak tapi dewasa yang kurang pendengaran. Pasien yang dinyatakan tuli derajat berat maupun tuli total di usia ini, lebih terpukul secara mental. Mereka di usia produktif. Banyak sebab di usia dewasa in mereka terkena problem kurang pendengaran. Suara bising yg keras dan terus menerus adalah sebab yang paling sering, kemudian disusul adanya infeksi telinga yg mendahului, ototoksisitas (keracunan obat), trauma/ benturan, vascular insult (gangguan vaskuler) dan infeksi virus.

faktor-faktor resiko diatas bisa dipelajari sendiri. Disini saya ingin mengingatkan kembali pentingnya anamnese yg kompllit untuk menemukan kemungkinan penyebab. Yang harus anda tanyakan adalah : 1. onset (kapan, progresivitas dan apakah kejadiannya mendadak). 2. unilateral atau bilateral.
3. ada tidaknya otalgia (earache), lendir di telinga, vertigo dan tinnitus. 4. riwayat stroke, diabetes, penyakit jantung sebelumnya.
5. obat-obatan yang sedang dikonsumsi. Ataukah sebelumnya diberikan injeksi antibiotika, diuretik, salisilat atau kemoterapi ? 6. Terpaparkah dengan suara bising ?
7. kaitan dengan profesi pekerjaannya : pilot, pemain drum, pekerja pabrik textil ?

Walau secara jumlah kasus tidak banyak, bisa saja terjadi ketulian paska persalinan. Ketuliannya mungkin disebabkan krn vascular insult atau baro trauma. Vaskular insult terkait dengan emboli atau tekanan darah. Baro trauma terkait dengan mengejan.

You know what ? mungkinkah ibu ini tidak terpukul dengan ketuliannya ? Mungkinkah anda memberi harapan bahwa dia akan kembali normal disaat dia berobat setelah 6 bulan merasa tuli ? Too late. And too late is not a fine word.

What my heart feels is what my patient feels. Would like to make this mom smile again, noticing the words by sound that she heard.