ANESTHESI PADA PEMBEDAHAN TELINGA TENGAH DAN DALAM

• Kondisi operasi yang aman dan nyaman didapatkan pada operasi telinga baik melalui anestesi lokal maupun anestesi umum.

Masalah utama berupa:

• 1. Theatre seringkali relatif gelap (anastetis disarankan untuk menolak bekerja pada kondisi gelap total.
• 2. Difusi N2O dapat meningkatkan tekanan pada obstruksi telinga tengah.
• 3. Kemungkinan besar terjadinya muntah pasca operasi.

ANESTESI LOKAL

• Prosedur pembedahan telinga seperti operasi premeatal, stapedektomi, dan pembedahan telinga tengah yang tidak disertai komplikasi dimana lamanya kurang dari 2 jam, dapat diberikan pada pasien yang terseleksi penggunaan infiltrasi dari lokal anestesi dan titrasi sedasi yang hati-hati. Pasien harus mengerti, komunikatif dan kooperatif (harus selalu diingat, terutama selama bedah mikroskopik telinga tengah). Pada kunjungan preoperatif, anestesiolog sebaiknya mempersiapkan juga pemeriksaan yang sama seperti pada anestesi umum. 
• Tujuan sedasi preoperatif adalah membuat pasien tenang, kooperatif, dan nyaman tetapi tidak overmedicated atau kehilangan kontak dengan sekitar. Sedasi ringan dapat diberikan titrasi iv propofol (0,5-0,7 mg/kg) selama penyuntikan lokal anestesi dan, jika perlu, disertai midazolam (0,02-0,04 mg/kg iv) selama prosedur.

BLOK SARAF

• Terdapat empat saraf sensoris yang menginervasi telinga. N auriculotemporal (bagian mandibula dari saraf trigeminal) mensuplai meatus auditorius yang lebih luar dan dapat diblok dengan injeksi 2 ml lokal anestesi kedalam dinding anterior meatus auditorius eksternus. Cabang utama n. aurikular (pleksus saraf servikal) menyuplai bagian medial-bawah dari aurikula dan sebagian meatus auditorius eksternus. Berkas aurikular N. Vagus berjalan diantara processus mastoideus dan meatus auditorius eksternus untuk mensuplai konkha dan meatus auditorius eksternus. Saraf utama aurikular dan aurikular (vagus) dapat diblok dengan injeksi 2-3 ml lokal anestesi posterior ke saluran telinga (saraf utama aurikular). Saraf tympani (N. Glossofaringeus) mensuplai cavum tympani dan dapat dilakukan blok topikal dengan menginstalasi 4% lidokain. Ketika perforasi luas membran tympani, berhati-hati untuk tidak memasukan substansi beracun kedalam canalis auditorius, karena dapat merusak ruang telinga tengah.

• Penambahan efinefrin pada lokal anestesi meningkatkan intensitas dan durasi dari efek dan memberikan vasokonstriksi lokal, yang dapat menurunkan perdarahan. Dosis aman bagi efinefrin adalah 0,1 mg (10 ml dalam konsentrasi 1:10.000) dan bila perlu dapat diulang setelah 20 menit.

ANESTESI UMUM

• Anestesi umum pada bedah telinga membutuhkan perhatian untuk menjaga n. facialis, dan efek N2O pda telinga tengah, posisi kepala yang ekstrim, kemungkinan emboli udara, kehilangan darah, dan, selama bedah mikro pada telinga, kontrol perdarahan, dan pencegahan mual dan muntah.

Posisi Penderita Selama Pembedahan Telinga

• Ketika posisi kepala penderita pada pembedahan dengan anestesi umum, salah satunya termasuk ekstensi kepala yang ekstrem dan diputarnya leher. Cedera dapat terjadi pada pleksus brachialis (cedera regangan) atau servik vertebrae. Penderita dengan aliran darah karotis yang terbatas terutama mudah terserang penurunan aliran darah yang berlanjut pada posisi leher yang berlebihan.

Menjaga N. Facialis

• Identifikasi pembedahan dan penjagaan terhadap n. facialis merupakan hal yang esensial dalam banyak pembedahan pada telinga. Hal tersebut menjadi lebih mudah diketahui dan dikonfirmasikan jika pasien tidak lumpuh total. Jika tehnik pelumpuh otot narkotik harus dipakai, efek dari pelumpuh otot harus dimonitor untuk memastikan masih tersisanya 10-20% respon otot. Prosedur pembedahan telinga dihubungkan dengan 0,6-3,0% insiden paralisis n. facialis. Monitoring intraoperatif berupa bangkitan aktivitas electromyographic wajah dapat menjaga fungsi n. facial selama pembedahan pada mastoid/area tulang temporal.

Nitrous Oksida dan Tekanan Telinga Tengah

• Telinga tengah dan sinus-sinus paranasal merupakan rongga normal berudara dan tetap terbuka, ruangan tanpa ventilasi. Ruangan telinga tengah mendapat ventilasi intermiten saat tuba eusthachia terbuka. Ekspansi dari udara ruangan melalui pergantian nitrogen dengan N2O dimana terdapat perbedaan 34-kalilipat antara koefisien darah/gas dari dua gas (0,013 untuk nitrogen dan 0,46 untuk N2O). Terutama pada inhalasi dengan konsentrasi tinggi, N2O memasuki ruang berudara lebih cepat dari keluarnya nitrogen. Pada ruang yang tetap seperti telinga tengah, akan menghasilkan peningkatan tekanan. Normalnya ventilasi pasif pada tuba eusthachii menghasilkan tekanan sekitar 200-300 mmH2O. Jika fungsi tuba eusthachii menurun karena trauma bedah, penyakit atau inflamasi dan udema akut, tekanan telinga tengah dapat mencapai 375 mmH2O dalam 30 menit mulai diberikannya N2O.

• Sebagai tambahan, setelah penghentian N2O, gas dengan cepat direabsorbsi, dan menyokong, ditandai, terbentuknya tekanan negatif telinga tengah. Saat fungsi tubae eusthachii abnormal, tekanan negative telinga -285 mm H2O dapat tercapai setelah 75 menit penghentian N2O. Tekanan tertentu dapat mendukung terjadinya serous ottitis, disartikulasi stapes, dan mengganggu pendengaran. Diperlihatkan tanda berubahnya tekanan telinga tengah berhubungan dengan N2O, Patterson dan Bartlet juga mencatat gangguan pendengaran yang disebabkan oleh hematotympani dan disartikulasi penopang stapes. Penelitian ini dipercaya bahwa anestesi N2O dapat beresiko pada pendengaran pasien yang mendapatkan bedah rekonstruksi telinga tengah sebelumnya.

• Memburuknya fungsi telinga tengah untuk sementara, peningkatan cepat tekanan telinga tengah sesuai dengan konsentrasi inhalasi N2O, mual dan muntah, dan sobeknya membran tympani semua berhubungan dengan meningkatnya tekanan telinga tengah dan fungsi abnormal tuba eustachii selama anestesi N2O diberikan pada pasien yang rentan. Pasien yang rentan termasuk di dalamnya adalah dengan riwayat bedah otologik, otitis media akut atau kronik, sinusitis, infeksi saluran nafas bagian atas, membesarnya adenoid, dan kondisi patologis pada nasofaring. Menurunnya kepekaan, meningkatnya hambatan, dan tuli hantaran telah ditemukan pada pasien yang diberikan anestesi N2O untuk adenotonsilektomi.
• Bulging eardrum dan “lifting of” graft membrana tymfani dapat terjadi selama bedah tymphanoplasty. Tidak ditemukan kejadian penggunaan N2O (kurang dari 50%) pada anestesi umum typanoplasti tipe I yang mengganggu penempatan graft atau hasil akhir prosedur pembedahan. Untuk menghindari komplikasi, anestetis harus mengetahui batas konsentrasi N2O sampai 50% dan menghentikan penggunaannya 15 menit sebelum menutup telinga tengah

Pembedahan Telinga Tengah : Mual dan Muntah

• Prosedur pada telinga tengah sering menyebabkan mual dan muntah. PONV dapat merusak hasil rekonstruksi telinga tengah yang lembut. Pengaturan anestesi pembedahan telinga tengah termasuk didalamnya adalah minimalisasi PONV. Banyak obat yang terbukti efektif, termasuk infus propofol, granisetron, transdermal scopolamine, ondansetron, droperidol, dan eliminasi N2O. Diperlihatkan juga bahwa N2O mendorong muntah pada anak setelah anestesi umum singkat untuk miringotomi. PONV dapat dikontrol dengan dosis iv obat potensial antiemesis (contoh droperidol, 0,01/kg: ondansetron, 0,05 mg/kg; atau dolasetron, 0,20 mg/kg) diberi selama pembedahan.

Miringotomy

• Anestesi umum, contoh dengan LMA, cukup memuaskan. Vagal henti jantung dapat terjadi bila area ‘vagal’ pada membran tympani (disuplai oleh serabut auricular) di incisi (dapat dihindari dengan pemberian atropin).

• Beberapa jenis analgesi diperlukan pada seluruh anak yang diobati tanpa rawat inap. Derkay dkk menemukan bahwa dapat digunakan tetes telinga saat operasi yang telah dicampur dengan 4% lidokain, penggunaan analgesik oral preoperasi dapat memberikan sedikit manfaat. Pemberian oral preoperasi berupa acetaminofen, atau acetaminofen dengan codein, dan bahkan buthorphanol intranasal direkomendasikan sama efektifnya.

Operasi mastoid

• Operasi dengan obstruksi telinga tengah, N2O dapat mengakibatkan peningkatan tekanan telinga tengah terjadi bulging pada intact drum. Terjadi peningkatan tekanan dengan respirasi spontan (39 mmH2O/menit), IPPV (63mmH2O/menit) dapat terjadi terus selama 5 menit. Penting bagi operasi seperti miringoplasti. Dapat dihindari dengan menghentikan N2O, 30 menit sebelum graft. Anertesi bisa dengan obat iv dan udara atau oksigen, volatile agent, sedative dan opioid sampai pembedahan selesai. Withdrawal N2O dapat mengakibatkan tekanan subatmospheric dan retraksi tympani.