Apa itu Penyakit GERD (Gastroesophageal reflux disease)

Penyakit refluks gastroesofageal atau Gastroesopagheal Reflux Disease (GERD) adalah suatu keadaan patologis sebagai akibat refluks atau aliran balik cairan lambung lambung dengan berbagai kandungannya (asam dan pepsin) ke dalam esofagus atau kerongkongan dimana jumlahnya mungkin berlebihan, intensitas waktunya lebih lama sehingga menyebabkan timbulnya keluhan- keluhan, dengan berbagai gejala yang timbul akibat keterlibatan esofagus, faring, laring dan saluran nafas. Pada Gastroesophageal reflux disease (GERD) yang terjadi adalah otot di ujung kerongkongan (spinter gastro esofageal) tidak menutup dengan benar. Hal ini memungkinkan isi lambung bocor kembali, atau refluks, ke kerongkongan dan mengiritasi kerongkongan tersebut.
Kita harus memahami bahwa keadaan Gastroesofagusrefluks atau kondisi yang menyebabkan asam lambung mengalir kembali ke kerongkongan sebenarnya merupakan suatu keadaan normal atau fisiologis biasa terjadi, intermiten dan biasanya lebih mudah terjadi sesudah makan. Keadaan ini baru dikatakan ”disease” atau patologis atau menyebabkan gangguan kelainan, bila refluks itu terjadi berulang-ulang, jumlahnya berlebihan, intensitas waktunya mungkin lebih lama sehingga menimbulkan keluhan-keluhan refluks dengan berbagai gejala di esofagus maupun ekstra-esofagus dan/atau komplikasi. Sebenarnya kalau dilihat, keluhan inipun dapat timbul disebabkan karena selain waktu kontak yang lama antara bahan refluksat dengan mukosa esofagus (kerongkongan), juga karena adanya penurunan resistensi jaringan mukosa esofagus, sehingga walaupun kontak dengan bahan refluksan itu cepat, namun jika resistensinya berkurang, maka bahan refluksan itu dapat mengiritasi mukosa esofagus.
Gangguan pada kerongkongan atau esofagus seperti esofagitis refluks yang berarti kerusakan esofagus akibat refluks cairan lambung, seperti erosi dan ulserasi pada epitel skuamosa esofagus.Gejala khas atau gejala typicalnya dapat berupa heartburn (rasa terbakar didada yang kadang-kadang disertai dengan rasa nyeri dan pedih), regurgitasi (rasa asam dan pahit di lidah), nyeri dada, nyeri ulu hati diafagia, sedangkan gejala -gejala ekstravagial seperti batuk kronik, hoarsenesss (suara serak), asma, dan lainya. Gejala -gejala ekstravagial, diduga ada hubungannya dengan GERD, oleh karena itu harus didampingin oleh gejala-gejala typical. Komplikasi yang berat yang dapat timbul adalah Barret’s esophagus, striktur, adenokarsinoma di kardia dan esofagus
Oleh karena tidak mudah membuat diagnosisnya, terakhir para ahli berkumpul di montreal di kanada membuat suatu kesepakatan tentang GERD yang dipergunakan, disederhanakan, dan berorientasi kepada pasien di defenisikan “ GERD is a condition when the reflux of gastric content causes troublesome symptoms or complication “. Dari pengertian diatas, yang penting dipahamin tentang penyakit GERD adalah adanya aliran balik atau refuks isi lambung isi lambung kedalam esophagus atau kerongkongan, kemudian yang kedua dari sisi pasien adalah keluhan itu mengganggu kehidupannya sehari-hari atau sudah terjadi komplikasi. Defenisi dari keluhan-keluhan yang mengganggu pasien adalah apabila keluhan itu ringan, terjadi kira-kira lebih dari dua kali seminggu atau jika keluhan itu moderat terjadi satu kali dalam seminggu.


Fisiologi dan anatomi komponen-komponen yang berperan dalan terjadinya GERD
Penyakit GERD merupakan salah satu penyakit yang dahulu kurang begitu banyak di jumpai dalam kehidupan kita sehari- hari, akan tetapi saat ini akan makin banyak kita temukan. Sebelum kita membahas lebih lanjut, ada baiknya kita pahami dahulu mengenai fisiologi anatomi, komponen-komponen yang berperan dalam terjadinya GERD atau mencegah terjadinya refluks. Ini menurut saya sangat penting dibahas, agar kita dapat memahami patofisiologi atau mekanisme terjadinya GERD.

Apa itu esophagus???

  • Esofagus atau kerongkongan merupakan salah satu organ silindris berongga (seperti tabung) dengan panjang sekitar 25 cm dan berdiameter 2 cm, terbentang dari hipofaring sampai cardia lambung, kira-kira 2-3 cm di bawah diafragma. Esofagus terletak posterior terhadap jantung dan trakea, anterior terhadap vertebra dan berjalan melalui lubang diafragma tepat anterior terhadap aorta.
  • Dinding esofagus terdiri dari 4 lapisan, yaitu Mukosa, Sub Mukosa, Muskularis dan Lapisan bagian luar (Serosa). Yang penting dipahamin pada anatomi lapisan esophagus adalah
    • Lapisan mukosanya terdiri dari lapisan epitel berlapis gepeng bertingkat yang berlanjut ke faring bagian atas, dalam keadaan normal bersifat alkali dan tidak tahan terhadap isi lambung yang sangat asam karena lapisan ini tidak tahan pada asam lambung, maka apabila terjadi pemaparan oleh asam lambung pada keadaan refluks akan menyebabkan ruangan antara sel (dari epitel berlapis gepeng bertingkat) akan menjadi kendor, lebih lanjut lagi akan lebih lebar, sehingga terjadi rangsangan pada serabut-serabut saraf, sampai kerusakan pada mukosa dan kemudian bisa terjadi ulkus atau perlukaan.
    • Lapisan Sub Mukosanya merupakan jaringan ikat padat mengandung sel-sel sekretoris yang menghasilkan mukus atau lendir yang dikenal dengan oesophageal glands. Adanya lendir atau mucus ini dapat mempermudah jalannya makanan sewaktu menelan dan melindungi lapisan mukosa dari cedera akibat zat kimia. Pada lapisan sub mukosa ini terdapat pembuluh darah dan pembuluh limfe serta saraf. Distribusi darah melalui pembuluh darah di esofagus mengikuti pola segmental (per bagian), bagian atas disuplai oleh cabang-cabang arteria tiroide inferior dan subklavia. Bagian tengah disuplai oleh cabang-cabang segmental aorta dan artetia bronkiales, sedangkan bagian sub diafragmatika disuplai oleh arteria gastrika sinistra dan frenika inferior. Pembuluh saraf esofagus dilakukan oleh serabut-serabut saraf simpatis dan parasimpatis dari nervus vagus. Pada lapisan submukosa saraf ini terdiri dari anyaman saraf atau plexus otonom submukosa.
    • Lapisan muskularis merupakan lapisan yang terdiri atas otot, dimana otot pada bagian esofagus, terdiri atas otot rangka dan otot polos, yaitu sepertiga bagian atas merupakan otot rangka, sepertiga tengah terdiri dari campuran otot polos dan otot rangka sedangkan sepertiga bawah terdiri dari otot polos. Pada lapisan ini terdapat serabut-serabut parasimpatis dan simpatis dibawa oleh nervus vagus juga jala-jala longitudinal (Pleksus Auerbach) yang berperan untuk mengatur peristaltik esofagus normal.
    • Lapisan bagian luar (Serosa) : Terdiri dari jaringan ikat yang jarang, menghubungkan esofagus dengan struktur-struktur yang berdekatan, tidak adanya serosa mengakibatkan penyebaran sel-sel tumor lebih cepat (bila ada kanker esofagus) dan kemungkinan bocor setelah operasi lebih besar.
  • Esofagus dijaga di kedua ujungnya oleh sfingter. Sfingter adalah struktur berotot berbentuk seperti cincin yang jika tertutup, mencegah lewatnya benda melalui saluran yang dijaganya. Pada kedua ujung esophagus atau kerongkongan terdapat dua macam sfingter yaitu
    • sphincter faringoesofagus yang terletak pada bagian atas esophagus tepatnya pada perbatasan antara faring dengan esophagus yang terdiri atas serabut otot rangka. Karena sphincter faringoesofagus terletak pada bagian atas esophagus, maka disebut juga upper esophageal sphincter atau sfingter esophagus bagian atas. Dalam keadaan normal sphincter berada dalam keadaan tonik, atau kontraksi kecuali waktu menelan, maka akan membuka, sehingga makanan dapat masuk ke esophagus atau kerongkongan.
    • sphincter yang kedua yaitu sphincter gastroesofagus yang terletak pada bagian bawah esophagus tepatnya pada perbatasan antara esophagus dengan lambung. sphincter gastroesofagus disebut juga Lower Esophageal Sphincter (LES) atau sfingter esophagus bagian bawah karena terletak pada bagian bawah esophagus berbatasan dengan lambung (gaster). Sphincter gastroesofagus atau Lower Esophageal Sphincter (LES) merupakan stuktur berotot yang berbentuk cincin yang mencegah refluks atau aliran balik isi lambung. Mekanisme LES mencegah aliran balik (refluks) material dari lambung ke esophagus terjadi lewat kontraksi dari otot spinter yang terus menerus setelah makanan masuk ke lambung, sehingga dengan adanya kontraksi ini, makanan tetap di dorong ke lambung dan pada saat itu juga sphincter yang merupakan rongga cincin akan mengecil karena kontraksi sehingga mencegah aliran balik dari lambung. LES hanya melemas atau berelaksasi atau membuka di saat adanya gelombang peristaltic yang mendorong bolus makanan sampai dibagian bawah esophagus. Jadi pada saat itu LES akan membuka sehingga makanan dapat lewat menuju lambung. Setelah makanan lewat ke lambung LES akan berkontraksi kembali, sehingga dapat mencegah refluks isi lambung.
  • Peranan esofagus adalah menghantarkan makanan dan minuman dari faring ke lambung. Jadi peranan esophagus lebih pada hal motilitas atau menelan yaitu proses pemindahan makanan dari mulut melalui esophagus ke lambung. Proses menelan dimulai dimulai secara volunter atau secara sadar selanjutnya proses tidak dapat dihentikan. Pada saat kita menelan makanan, dimana makanan atau cairan berjalan dari mulut ke lambung, terjadi rangkaian gerakan otot yang sangat terkoordinasi, dimulai dari pergerakan volunter lidah dan diselesaikan refleks dalam faring dan esofagus.
  • Proses menelan merupakan lanjutan dari dikunyahnya makanan oleh mulut menjadi bolus makanan. Adanya bolus makanan akan merangsang produksi saliva (air liur) yang berfungsi sebagai pelumas makanan. Selanjutnya oleh pergerakan volunter lidah bolus makanan didorong ke belakang mengenai dinding belakang faring. Adanya bolus makanan yang didorong oleh lidah ke bagian belakang mulut ke faring, akan merangsang reseptor tekan (mekanoreseptor) di faring, reseptor ini akan mengantarkan sinyal listrik ke pusat menelan kita yang ada di otak, yaitu pada bagian medulla dan pons bagian bawah. Selanjutnya dari pusat menelan di otak ini, akan mengalirkan lagi impuls listrik dari pusat menelan ke faring dan esophagus bagian atas yang di jalarkan oleh saraf cranial ke 5,9, 10 dan ke 12 serta beberapa saraf servical superior. Impuls listrik dari pusat menelan yang dialirkan oleh beberapa saraf diatas, selanjutnya akan secara reflex mengaktifkan otot-otot dalam proses menelan. Selanjutnya akan terjadi kontraksi otot-otot faring yang bergerak secara progresif menimbulkan gelombang peristaltic mendorong bolus makanan ke spinter esophagus bagian atas (sphincter faringoesofagus). Adanya gelombang peristaltic menyebabkan membukanya spinter esophagus bagian atas sehingga meloloskan bolus makanan. Pada saat bersamaan laring dan trakea menutup, agar mencegah makanan masuk saluran pernapasan. Jadi pada saat menelan, sfingter esofagus atas membuka sesaat untuk memberi jalan kepada bolus makanan yang ditelan. Pada rongga mulut terdapat langit-langit atau palatum yang berfungsi untuk pisahkan mulut dengan rongga hidung dan uvula (anak lidah) yang berfungsi menutup saluran hidung pada saat kita menelan makanan. Palatum ada dua yaitu palatum mole (langit-langit yang lunak) dan palatum durum (langit-langit yang keras). Selama menelan makanan akan dicegah masuk ke mulut dan hidung dengan cara posisi lidah menekan langit-langit keras (palatum durum), uvula terangkat dan tersangkut dibagian belakang tenggorokan, sehingga saluran hidung tertutup. Makanan dicegah masuk trakea oleh adanya elevasi laring dan penutupan erat pita suara melintasi lubang laring (glottis). selanjutnya bolus makanan yang telah melewati sphincter esophagus bagian atas, melalui gelombang peristaltik pada esofagus, mendorong bolus menuju sfingter esofagus bagian distal atau LES. Adanya gelombang peristaltik ini, akan menyebabkan LES berelaksasi atau mengendor sehingga makanan dapat lewat kemudian bolus makanan menuju lambung.

Apa itu gaster

  • Lambung atau gaster merupakan suatu kantong yang terletak di bawah diafragma, berbentuk huruf J. Fungsi lambung secara umum adalah tempat di mana makanan dicerna dan sejumlah kecil sari-sari makanan diserap. Lambung dapat dibagi menjadi tiga daerah, yaitu daerah kardia, fundus dan pilorus. Kardia adalah bagian atas, daerah pintu masuk makanan dari kerongkongan . Fundus adalah bagian tengah, bentuknya membulat. Pilorus adalah bagian bawah, daerah yang berhubungan dengan duodenum.
  • Dinding lambung tersusun menjadi empat lapisan, yakni mukosa, submukosa, muskularis, dan serosa.
    • Mukosa ialah lapisan dimana sel-sel mengeluarkan berbagai jenis cairan, seperti enzim, asam lambung, dan hormon. Lapisan ini berbentuk seperti palung untuk memperbesar perbandingan antara luas dan volume sehingga memperbanyak volume getah lambung yang dapat dikeluarkan.
    • Submukosa ialah lapisan dimana pembuluh darah arteri dan vena dapat ditemukan untuk menyalurkan nutrisi dan oksigen ke sel-sel perut sekaligus untuk membawa nutrisi yang diserap, urea, dan karbon dioksida dari sel-sel tersebut.
    • Muscularis adalah lapisan otot yang membantu perut dalam pencernaan mekanis. Lapisan ini dibagi menjadi 3 lapisan otot, yakni otot melingkar, memanjang, dan menyerong. Kontraksi dari ketiga macam lapisan otot tersebut mengakibatkan gerak peristaltik (gerak menggelombang). Gerak peristaltik menyebabkan makanan di dalam lambung tercampur.
    • Lapisan terluar yaitu serosa berfungsi sebagai lapisan pelindung perut. Sel-sel di lapisan ini mengeluarkan sejenis cairan untuk mengurangi gaya gesekan yang terjadi antara perut dengan anggota tubuh lainnya.

Apa penyebab GERD??

  • Sebelum kita membahas tentang Gastroesophageal Reflux Disease (GERD), yaitu suatu keadaan patologis (kelainan) sebagai akibat refluks kandungan lambung ke dalam esofagus yang menimbulkan berbagai gejala yang mengganggu baik di esophagus (akibat kerusakan mukosa esofagus) maupun ekstra esofagus dan atau komplikasi, perlu kita pahamin dahulu bahwa refluks atau membaliknya isi lambung pada esofagus sebenarnya merupakan suatu kondisi fisiologis atau normal. Jadi keadaan refluks ini sebenarnya merupakan kondisi yang normal. Kita baru bisa mengatakan kelainan dalam hal ini GERD apabila refluks yang terjadi tersebut berlangsung kronis dan akan menjadi masalah jika pasien merasakan timbulnya gejala-gejala akibat refluks tersebut mengganggu kehidupannya sehari-hari baik berupa gejala heartburn, regurgitasi, nyeri dada, nyeri ulu hati diafagia, sedangkan gejala -gejala ekstravagial seperti batuk kronik, hoarsenesss dan lainya.
  • Refluks itu pada keadaan normal bisa terjadi karena pada keadaan normal terdapat perbedaan tekanan antara perut (abdomen) dan thorak (dada). Seperti telah dijelaskan diatas, bahwa esofagus atau kerongkongan secara anatomi terletak pada rogga dada, sedangkan lambung atau gaster terletak pada intra abdomen atau rongga perut. Pada keadaan normal tekanan intraabdomen atau tekanan dalam perut lebih tinggi dari pada tekanan intra thorak atau tekanan rongga dada, akibatnya sesuai dengan hukum fisika, akan menyebabkan terjadinya perpindahan tekanan dari tekanan tinggi ke tekanan rendah. karena adanya perbedaan tekanan ini, maka akan menyebabkan kecenderungan terjadinya refluks cairan lambung ke esophagus. Selain karena perbedaan tekanan, refluks juga dapat normal terjadi akibat perbedaan grafitasi, dimana pada saat kita berdiri maka dengan pengaruh gravitasi, isi lambung tidak akan berbalik ke esofagus, namun pada malam selama tidur , gravitasi tidak berlaku, menelan berhenti, dan sekresi air liur berkurang. Oleh karena itu, refluks yang terjadi pada malam hari lebih mungkin untuk menghasilkan asam yang tersisa di kerongkongan lebih lama dan menyebabkan kerusakan yang lebih besar pada esofagus.
  • Namun yang perlu dipahamin disini bahwa keadaan perbedaan tekanan dan gravitasi yang berperan ini tidak akan menimbulkan refluks jika tidak ditunjang dengan adanya beberapa keadan yang mempermudah terjadinya refluks. Beberapa keadaan tersebut seperti relaksasi transien dari tonus Lower Esophageal Sphincter (LES) yang menurun, gangguan clearance esofagus, resistensi mukosa yang menurun dan jenis refluksat dari lambung dan duodenum, baik asam lambung maupun bahan – bahan agresif lain seperti pepsin, tripsin, dan cairan empedu serta faktor-faktor pengosongan lambung. Asam lambung merupakan salah satu faktor utama etiologi penyakit refluks esofageal, kontak asam lambung yang lama dapat mengakibatkan kematian sel, nekrosis, dan kerusakan mukosa pada pasien GERD.
  • Lower Esophageal Sphincter (LES)
    • Esofagus dan gaster dipisahkan oleh suatu zona tekanan tinggi (high pressure zone) yang dihasilkan oleh kontraksi Lower esophageal sphincter. Pada individu normal, pemisah ini akan dipertahankan kecuali pada saat terjadinya aliran antegrad yang terjadi pada saat menelan, atau aliran retrograd yang terjadi pada saat sendawa atau muntah. Lower Esophageal Sphincter (LES) terletak pada ujung bawah esophagus yang berfungsi sebagai pertahanan pertama untuk mencegah refluks, bila spingter tidak ada maka akan terjadi refluks terus-menerus. Seperti yang telah di jelaskan bahwa LES merupakan stuktur berotot yang berbentuk cincin yang apabila ototnya berkontraksi akan mempertahankan sawar atau pembatas antara esophagus dan lambung. Kontraksi tonus Lower Esofageal Sphincter (LES) memegang peranan penting untuk mencegah terjadinya GERD, tekanan LES < 6 mmHg hampir selalu disertai GERD yang cukup berarti, namun refluks bisa saja terjadi pada tekanan LES yang normal, ini dinamakan inappropriate atau transient sphincter relaxation, yaitu pengendoran sfingter yang terjadi di luar proses menelan.

INSIDEN

  • Penyakit GERD ini menjadi sangat penting, sebab jika pada awal abad ke 19 Tukak dan kanker lambung merupakan penyakit yang paling sering terjadi, tetapi dalam perjalanan abad ke 21 para ahli beranggapan bahwa penyakit GERD akan menjadi penyakit yang dominan di dalam konteks penyakit saluran cerna bagian atas. Penyakit ini dalam kenyataan memang sering kita ketemukan dalam negara- negar barat, di inggris prevelensinya bisa mencapai 25%, tetapi di asia relatif lebih sedikit dimana sekitar kurang dari 5% pada singapura dan hongkong.
  • Di Indonesia, data epidemologi mengenai penyakit GERD belum ada, akan tetapi data rumah sakit menunjukan bahwa terjadi peningkatan pasien GERD sebesar 6% pada tahun 1997 sampai 22% pada awal tahun 2002.

PATOGENESIS Ada beberapa faktor yang menyebabkan GERD, sehingga GERD disebut juga multifaktor disease. Esofagitis dapat terjadi sebagai akibat dari refluks kandungan lambung kedalanm esofagus, apabila:

  • Terjadi kontak dalam waktu yang cukup lama antara bahan refluksat dengan mukosa esofagus
  • Terjadi penurunan resistensi jaringan mukosa esofagus, walaupun waktu kontak antara bahan refluksat dengan esofagus tidak cukup lama.

GEJALA KLINIS PENYAKIT GERD

Umumnya pasien yang datang biasanya dengan gejala yang typical, atypical, dan additional atypical.

  • Gejala Typical atau gejala yang umumnya di derita oleh penderita dapat berupa :
    • heartburn (nyeri ulu hati atau nyeri dada atau rasa panas dalam perut)
    • Regurgitasi (gumoh atau merasa ada cairan di dalam rongga mulut).
    • Dysphagia ( kesulitan menelan), sebetulnya dysphagia bukan merupakan gejala typical GERD, tetapi dapat menunjukan adanya gejala penyakit GERD
  • Gejala atypical adalah gejala yang terjadi di luar esophagus dan cenderung mirip dengan gejala penyakit lain, dimana gejalanya dapat berupa :
    • Batuk- batuk yang lama
    • Nyeri dada yang non cardiac (nyeri bukan karena penyakit jantung)
    • Dapat juga di temukan whessing atau gejala seperti asma.
  • Gejala additional atypical
    • Gejala atipikal tambahan dari refluks yang abnormal termasuk kerusakan pada paru-paru (misalnya, pneumonia, asma, idiopathic pulmonary fibrosis), pita suara (misalnya, radang tenggorokan, kanker), telinga (misalnya otitis media), dan gigi (misalnya, enamel pembusukan).

Gejala- gejala GERD ini merupakan masalah apabila, pasien merasa gejala – gejala  tersebut menimbulkan ganguan  pada kehidupannya sehari- hari baik heart burn, regurgitasi, dan gejala lainnya, sebab jika pasien tidak merasa terganggu maka gejala- gejala ini bukan merupakan suatu masalah, karena GERD sendiri sebenarnya merupakan suatu keadaan normal atau fisiologis. Gejala – gejala extra-esofageal antara lain berupa batuk kronik dan suara yang serak dan lainnya di duga ada hubungan dengan GERD, oleh karena itu harus selalu  di dampingi dengan gejala- gejala tipical. Menurut para ahli yang bertemu di Montreal kanada yang membahas mengenai penyakit GERD, menyimpulkan bahwa Hal yang penting untuk di ketahui mengenai penyakit GERD ini ada dua hal, yaitu

  • Terdapatnya reflux dari isi  lambung ke dalam osefagus
  • Dari segi pasien merasa terganggu dengan keadaan tersebut atau telah terjadi komplikasi.
    • Defenisi dari keluhan- keluhan yang menggangu dari pasien adalah apabila keluhan keluhan itu ringan terjadi kira- kira lebih dari dua kali dalam seminggu atau kalau keluhan itu moderat itu terjadi kira- kira satu kali dalam seminggu.

Secara skematis dapat di lihat klasifikasi GERD dari montreal

Gambar klasifikasi GERD menurut pertemuan di Montreal

Pada klasifikasi diatas, kita melihat bahwa adanya syndrome osefagus dan ekstra osefageal syndrome.  Pada Syndrome osefageal di bagi atas dua yaitu ada syndrome symtomatik dengan gejala typical dan ada syndrome yang di kaitkan dengan kerusakan mukosa (esofangitis, barrett’s osefagus,striktur dan adenokarsinoma). Sedangkan pada ekstra osefageal syndrome yang jelas ada hubungan nya dengan GERD adalah adanya batuk- batuk kronis, laringitis refluks, refluks asma syndrome dan juga kelainan- kelainan pada gigi. Gejala atypical yang berhubungan dengan kejadian GERD.

  • Gangguan pada paru-paru
    • Sejumlah gangguan paru berhubungan dengan GERD, asosiasi terkuat tampaknya dengan asma. Kebanyakan penderita asma mengeluh mulas, dan sebanyak 80 persen dari 15 juta orang Amerika didiagnosis dengan asma juga dapat menderita GERD, menurut sebuah penelitian yang diterbitkan dalam American Journal of Medicine. GERD dapat memicu serangan asma atau asma seperti gejala tidak langsung melalui stimulasi dari saraf vagal distal esofagus sensorik. Selain itu, banyak pasien dengan asma menunjukkan perbaikan refraktori ketika diobati dengan asam-penekan obat.
    • Pasien GERD juga dapat hadir dengan batuk kronis, tidak produktif. Ini gejala atipikal GERD mungkin satu-satunya gejala yang jelas di lebih dari setengah pasien.
  • Gejala pada Telinga, Hidung dan Tenggorokan
    • Menurut University of Maryland Medical Center, GERD dapat menghasilkan gejala yang mempengaruhi tenggorokan pada beberapa orang. Cegukan terus-menerus, sakit tenggorokan kronis, suara serak dan perasaan adanya benjolan di tenggorokan semua merupakan gejala atipikal GERD.
    • Beberapa pasien juga mengalami disfagia, atau kesulitan menelan. Dalam kasus yang parah disfagia, makanan dapat menjadi bersarang di kerongkongan, menyebabkan nyeri dada tersedak dan berat. Gejala ini memerlukan perhatian medis yang segera untuk menyingkirkan kerusakan serius pada kerongkongan.
  • Gejal nyeri dada Noncardiac
    • Rasa sakit dada yang dialami oleh penderita GERD dapat menyerupai gejala serangan jantung. Mungkin ada tekanan di dada, dengan atau tanpa membakar, dan rasa sakit bisa menjalar ke lengan atau ke leher dan rahang. Gejala ini mengirim ribuan orang ke ruang gawat darurat setiap tahun. Untuk menentukan apakah nyeri dada disebabkan oleh GERD atau gangguan lain, seperti penyakit jantung, ulkus peptikum, atau penyakit kandung empedu,maka  pengujian ekstensif mungkin diperlukan.

APA ITU  NERD DAN GERD

alur diagnosa GERD


FAKTOR RESIKO GERD

  • Obesitas
    • pada orang yang memiliki BMI>25 memiliki kecennderungan mengalami GERD
  • Faktor genetik
    • Faktor genetik yang berbaitan dengan GERD, biasanya di hubungkan dengan permasalahan menyangkut otot polos, misalnya heatus hernia.
  • Kebiasaan merokok
    • Merokok dapat meningkatkan resiko GERD karena merokok dapat menurunkan tekanan lower osefagus spinter.
  • Aktivitas fisik
    • Joging atau berlari akan meningkatkan resiko GERD, karena meningkatkan relaksasi dari LES

DIAGNOSA GERD Diagnosa Gastroesopagheal Reflux dapat diklasifikasikan ke dalam 3 kategori sebagai berikut:

  • Gastroesophageal refluks Fisiologis (atau fungsional) : Pasien-pasien ini tidak memiliki faktor predisposisi yang mendasarinya atau kondisi; pertumbuhan dan perkembangan normal; dan pengobatan farmakologis biasanya tidak diperlukan, meskipun mungkin diperlukan untuk menghilangkan gejala jika perubahan gaya hidup tidak berhasil
  • Gastroesophageal reflux patologis atau GERD: Pasien sering komplikasi pengalaman yang disebutkan di atas, memerlukan evaluasi yang cermat dan pengobatan
  • Gastroesophageal reflux Sekunder: ini mengacu pada sebuah kasus dimana kondisi yang mendasarinya mungkin predisposisi refluks gastroesophageal, dengan contoh termasuk asma (suatu kondisi yang mungkin juga, sebagian, disebabkan oleh atau diperparah oleh refluks) dan obstruksi lambung

Maag atau di dalam dunia kedokteran disebut dengan gastritis, yaitu peradangan yang terjadi pada lambung akibat pengeluaran asam lambung yang berlebih. Umumnya maag akan menimbulkan gejala nyeri ulu hati, mual, kembung, dan muntah. Apabila keluhan menjadi nyeri dadar, dada terasa panas, dan mulut terasa pahit/asam, maka mungkin saja itu bukan maag namun penyakit Refluks Gastroesofageal yang terjadi akibat naiknya cairan lambung ke kerongkongan. Hal ini disebabkan klep antara lambung dan kerongkongan tidak berfungsi dengan baik. Diagnosis GERD pada pasien dengan gejala atipikal bisa sulit. Ketika pasien datang dengan keluhan atipikal, diagnosis GERD harus diingat. Pasien dengan aspirasi berulang dapat memiliki asma, riwayat pneumonia, dan fibrosis paru progresif. Selain itu, suara serak bisa hadir karena iritasi laring kronis. Nyeri dada adalah gejala lain menyajikan yang dapat sulit untuk mengevaluasi. Pada pasien ini, tidak termasuk etiologi jantung adalah penting sebelum pelabelan rasa sakit seperti nyeri dada noncardiac sekunder untuk GERD. tidur dengan 30-45 derajat kepala tinggi atau dada bagian atas, jangan hindari minuman asam, cokelat, kopi atau alkohol, menghindari lemak dan berbagai makanan yang digoreng, makanan asam, kurang stres, berhenti merokok , makan kecil tapi sering, dll Ada korelasi antara sindrom dispepsia dan penyakit gastroesophageal reflux (GERD), terutama antara dispepsia fungsional dan non-erosif gastroesophageal reflux (NERD). Definisi yang lebih tepat diperlukan untuk membedakan sindrom dispepsia dan GERD. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan definisi yang berbeda dan kriteria antara sindrom dispepsia dan GERD.

https://konsultasispesialis.com #dokterthtsemarang @drhennytht

OSA / Obstructive Sleep Apnoea

Ngorok bisa disembuhkan, bisa dengan mengoperasi amandel, langit langit, maupun concha hidung

dr henny kartikawati SpTHT
https://hennykartika.com/2017/09/25/resiko-kesehatan-terkait-dengkur/

Mendengkur (snoring) adalah suara bising yang disebabkan oleh aliran udara
melalui sumbatan parsial saluran nafas pada bagian belakang hidung dan
mulut yang terjadi saat tidur. Sumbatan terjadi akibat kegagalan otot-otot
dilator saluran nafas atas melakukan stabilisasi jalan nafas pada saat tidur.
Gangguan tidur dengan gelaja utamanya mendengkur adalah  Obstructive
Sleep Apnoea (OSA).

Obstructive Sleep Apnoea (OSA) ditandai dengan kolaps berulang dari
saluran nafas atas baik komplet atau parsial selama tidur. Akibatnya aliran
udara pernafasan berkurang (hipopnea) atau terhenti (apnea) sehingga
terjadi desaturasi oksigen  (hipoksemia) dan penderita berkali-kali terjaga
(arousal). Kadang-kadang penderita benar-benar terbangun pada saat apnea
di mana mereka merasa tercekik.

Gejala yang dapat ditemukan pada penderita OSA adalah mendengkur,
mengantuk yang berlebihan pada siang hari, rasa tercekik pada waktu tidur,
apnea, nokturia, sakit kepala pada pagi hari, penurunan libido sampai
impotensi dan enuresis, mudah tersinggung, depresi, kelelahan yang luar
biasa dan insomnia. Kebanyakan penderita mengeluhkan kantuk yang
sangat mengganggu pada siang hari sehingga menimbulkan masalah pada
pergaulan, pekerjaan dan meningkatkan risiko terjadinya kecelakaan lalu
lintas.

terbangun tetapi terjadi  partial arousal yang berulang, berakibat pada
berkurangnya tidur dalam atau tidur gelombang lambat. Keadaan ini
menyebabkan penderita mengantuk pada siang hari, kurang perhatian,
konsentrasi dan ingatan terganggu. Kombinasi hipoksemia dan  partial
arousal yang disertai dengan peningkatan aktivitas adrenergik menyebabkan
takikardi dan hipertensi sistemik.  Banyak penderita OSA tidak merasa
mempunyai masalah dengan tidurnya dan datang ke dokter hanya karena
teman tidur mengeluhkan suara mendengkur yang keras (fase pre-
obstruktif) diselingi oleh keadaan senyap yang lamanya bervariasi (fase
apnea obstruktif).

Apnea pada orang dewasa didefinisikan sebagai tidak adanya aliran udara di
hidung atau mulut selama 10 detik atau lebih. Hipopnea didefinisikan
sebagai berkurangnya aliran udara sebesar 30% selama 10 detik atau lebih,
dengan atau tanpa desaturasi.

OSA pertama kali didiagnosis berdasarkan apnea index (AI), yaitu frekuensi
apnea rata-rata per jam tidur. Banyak ahli yang berpendapat seseorang
dikatakan menderita OSA bila AI > 5. Kemudian ternyata definisi ini sangat
menyederhanakan masalah dan kurang bermanfaat. Banyak individu
dengan AI > 5 tetapi asimtomatik dan sehat, sebaliknya gejala OSA yang
khas dapat ditemukan pada pasien-pasien dengan hipopnea periodik tanpa apnea sama sekali. Keadaan ini membuat para ahli sampai saat ini
menggunakan konsep Apnea-Hypopnea Index (AHI).

Pemeriksaan fisik pada pasien yang diduga menderita OSA difokuskan pada
visualisasi faring termasuk uvula,  lidah, dan tonsil, inspeksi bentuk dan
susunan tulang wajah, dan pemeriksaan tekanan darah.

Kelainan yang sering ditemukan pada penderita OSA di antaranya elongasi uvula, makroglosia, adenotonsilar hipertrofi,  retrognatia dan mikrognatia. Selainitu perlu juga dilakukan pengukuran tinggi dan berat badan.

Diagnosis OSA dibuat berdasarkan gangguan nafas yang ditemukan pada waktu tidur pada individu yang menunjukkan gejala terutama mengantuk pada siang hari dan mendengkur. OSA paling banyak diklasifikasikan menurut  AmericanAcademy of Sleep Medicine yaitu:
•  ringan (AHI 5-15)
•  sedang (AHI 15-30)
•  berat (AHI > 30)32

Tetapi penilaian ini masih belum disepakati oleh semua ahli. Klasifikasi lain
yang dihubungkan dengan  Respiratory Disturbance Index  (RDI) dan
beratnya hipoksemi seperti berikut:
RDI            SaO2 (%)
Mild              5-20         >85
Moderate   21-40        65-84
Severe         >40          <65

Pemeriksaan polisomnografi
meliputi pemeriksaan EEG, elektro-okulografi, elektromiografi, EKG, aliran
nafas di hidung atau mulut,  pulse oximetry, gerakan dinding dada dan
posisi tidur yang menghasilkan  apnea index (AI),  apnea-hypopnea index
(AHI) atau respiratory disturbance index (RDI).

Sumbatan yang ditemukan pada pemeriksaan  sleep nasoendoscopy
menurut Pringle dan Croft (1993) dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
•  Derajat 1  : hanya ditemukan vibrasi dari palatum
•  Derajat 2  : hanya ditemukan obstruksi palatum
•  Derajat 3  :  obstruksi palatum dan perluasan ke orofaring yang intermiten
•  Derajat 4  :  obstruksi pada beberapa level
•  Derajat 5  :  hanya ditemukan obstruksi pada basis lidah

Terapi bedah dapat dilakukan pada regio anatomi tertentu yang menyebabkan obstruksi saluran nafas sesuai dengan hasil pemeriksaan sleep endoscopy.
Beberapa prosedur operasi dapat dilakukan:
1.  Tonsilektomi dan adenoidektomi. Pada penderita OSA dengan tonsil
yang besar, tonsilektomi dapat menghilangkan gejala secara komplet
dan tidak memerlukan terapi CPAP.

2.  Uvulopalatofaringoplasti (UPPP)  dan uvulopalatoplasti. Hasilnya
tidak sebaik CPAP pada penderita OSA yang berat. Angka keberhasilan
dengan teknik ini mencapai 10-15%.

Morbiditas yang tinggi akibat operasi uvulopalatofaringoplasti konvensional dapat dihindari dengan menggunakan laser ataudengan menggunakan radiofrekuensi  coblation. Hasilnya dalamjangka pendek cukup baik, walaupun dapat terjadi rekurensi dalam jangka panjang.
3.  Pembedahan pada daerah hidung seperti septoplasti, bedah sinus
endoskopik fungsional dan konkotomi bisa menjadi terapi yang
efektif bila sumbatan terjadi di hidung. Kelainan hidung harus dicari
pada penderita yang mengalami gejala hidung pada pengobatan
dengan CPAP.
4.  Tindakan bedah pada mandibula atau maksila (maxillomandibular
osteotomy dan advancement).
5.  Lidah: lingual tonsillectomy, laser midline glossectomy, lingualplasti
dan ablasi massa lidah dengan teknik radiofrekuensi.
6.  Kadang-kadang perlu dilakukan hyoid myotomy and suspension.
7.  Teknik terbaru menggunakan alat somnoplasty89
dengan radiofrekuensi
Celon® atau  Coblation®, dan pemasangan implan  Pillar® pada
palatum.
Teknik radiofrekuensi menghasilkan perubahan ionik pada jaringan,
menginduksi nekrosis jaringan sehingga menyebabkan reduksi
volume palatum tanpa kerusakan pada mukosa dan menghilangkan
vibrasi (kaku).
Implan  Pillar® atau implan palatal merupakan teknik yang relatif
baru, merupakan modalitas dengan invasi minimal. Digunakan
untuk penderita dengan  habitual  snoring dan OSA ringan sampai
sedang. Prosedur ini bertujuan untuk memberi kekakuan pada
palatum mole. Tiga buah batang kecil diinsersikan ke palatum mole
untuk membantu mengurangi getaran yang menyebabkan snoring.

image

image

image

image

Disfagi

Menelan merupakan satu proses yang kompleks yang memungkinkan pergerakan makanan dan cairan dari rongga mulut ke lambung. Proses ini melibatkan struktur di dalam mulut, faring, laring dan esofagus. 1,2

Keluhan sulit menelan (disfagia) merupakan salah satu gejala kelainan atau penyakit di orofaring dan esofagus. Keluhan ini akan timbul bila terdapat gangguan gerakan
otot-otot menelan dan gangguan transportasi makanan dari rongga mulut ke lambung. Jenis makanan yang menyebabkan disfagia dapat memberikan informasi mengenai kelainan yang terjadi.1-5
Salah satu metode pemeriksaan penunjang diagnostik disfagia adalah dengan menggunakan
endoskop fleksibel yang disebut Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES). Metode ini pertama kali dikembangkan oleh Susan Langmore dan kawan-kawan pada tahun 1998. Tujuan dari FEES adalah untuk menegakkan diagnosis disfagia pada fase faringeal, menentukan kelainan anatomi dan fisiologi penyebab disfagia dan menentukan posisi yang aman dan lebih efisien untuk menelan pada penderita disfagia. Saat ini
FEES telah dilengkapi dengan tes sensorik dan disebut sebagai Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Test (FEESST). 2,5-12

II. ANATOMI

A. Rongga mulut 13
Bibir dan pipi terutama disusun oleh sebagian besar otot orbikularis oris yang dipersarafi oleh saraf fasialis. Ruangan di antara mukosa pipi bagian dalam dan gigi
adalah vestibulum oris. Palatum dibentuk oleh tulang dari palatum durum di bagian depan dan sebagian besar dari otot palatum mole di bagian belakang. Dasar mulut di antara lidah dan gigi terdapat kelenjar sublingual dan bagian dari kelenjar submandibula. Muara duktus sub mandibularis terletak di depan dari frenulum lidah
Lidah merupakan organ muskular yang aktif. Dua pertiga depan dapat digerakkan, sedangkan pangkalnya terfiksasi. Korda timpani mempersarafi cita rasa lidah
duapertiga bagian depan dan n. glossofaringeus pada sepertiga lidah bagian belakang.
B. Faring 13,14
Faring adalah suatu kantong fibromuskuler yang bentuknya seperti corong dimulai dari dasar tengkorak terus menyambung ke esofagus setinggi vertebra servikal 6. Faring berhubungan dengan rongga hidung melalui koana dan berhubungan dengan rongga mulut
melalui ismus orofaring, sedangkan dengan laring berhubungan melalui aditus laring dan ke bawah berhubungan dengan esofagus. Otot-otot faring tersusun dalam lapisan memanjang (longitudinal) dan melingkar (sirkular). Otot-otot yang sirkuler terdiri dari m. konstriktor faring superior, media dan inferior. Otot-otot ini berbentuk
kipas dengan tiap bagian bawahnya menutup sebagian otot bagian atasnya dari belakang. Di sebelah depan, otot-otot ini bertemu satu sama lain dan di bagian belakang bertemu pada jaringan ikat yang disebut rafe faring. Batas hipofaring di sebelah superior adalah tepi atas epiglotis, batas anterior adalah laring, batas posterior ialah vertebra servikal serta esofagus di bagian inferior. Pada pemeriksaan laringoskopi struktur pertama yang tampak di bawah dasar lidah adalah valekula. Bagian ini merupakan dua buah cekungan yang dibentuk oleh ligamentum glossoepiglotika medial dan ligamentum glosoepiglotika lateral pada tiap sisi. Di bawah valekula adalah permukaan laringeal dari epiglotis. Epiglotis berfungsi melindungi glotis ketika menelan minuman atau bolus makanan pada saat bolus tersebut menuju ke sinus piriformis dan ke esofagus. Persarafan motorik dan sensorik daerah faring berasal dari pleksus faringealis. Pleksus ini dibentuk oleh cabang faringeal dari n. vagus, cabang dari n.
glossofaringeus dan serabut simpatis. Dari pleksus faringealis keluar cabang-cabang untuk otot – otot faring kecuali m. stilofaringeus yang dipersarafi langsung oleh
cabang n. glosofaringeus.
C. Esofagus 2-4,13

Esofagus merupakan bagian saluran cerna yang menghubungkan hipofaring dengan lambung. Bagian proksimalnya disebut introitus esofagus yang terletak setinggi batas bawah kartilago krikoid atau setinggi vertebra servikal 6. Di dalam perjalanannya dari daerah servikal, esofagus masuk ke dalam rongga toraks. Di dalam rongga toraks , esofagus berada di mediastinum superior antara trakea dan kolumna vertebra terus ke
mediastinum posterior di belakang atrium kiri dan menembus diafragma setinggi vertebra torakal 10 dengan jarak kurang lebih 3 cm di depan vertebra.
Akhirnya esofagus ini sampai di rongga abdomen dan bersatu dengan lambung di daerah kardia.
Berdasarkan letaknya esofagus dibagi dalam bagian servikal, torakal dan abdominal. Esofagus menyempit pada tiga tempat. Penyempitan pertama yang bersifat sfingter terletak setinggi tulang rawan krikoid pada batas antara esofagus dengan faring, yaitu tempat peralihan otot serat lintang menjadi otot polos. Penyempitan kedua
terletak di rongga dada bagian tengah, akibat tertekan lengkung aorta dan bronkus utama kiri. Penyempitan ini tidak bersifat sfingter. Penyempitan terakhir terletak pada hiatus esofagus diafragma yaitu tempat esofagus berakhir pada kardia lambung. Otot polos pada bagian ini murni bersifat sfingter. Inervasi esofagus berasal dari dua sumber utama, yaitu saraf parasimpatis nervus vagus dan saraf simpatis dari serabut-serabut ganglia simpatis servikalis inferior, nervus torakal dan n. splangnikus.
III. FISIOLOGI
Dalam proses menelan akan terjadi hal-hal seperti berikut :
(1) pembentukan bolus makanan dengan bentuk dan konsistensi yang baik
(2) usaha sfingter mencegah terhamburnya bolus ini dalam fase-fase menelan,
(3) kerja sama yang baik dari otot-otot di rongga mulut untuk mendorong bolus makanan ke arah lambung
(4) mencegah masuknya bolus makanan dan minuman ke dalam nasofaring dan laring
(5) mempercepat masuknya bolus makanan ke dalam faring pada saat respirasi
(6) usaha untuk membersihkan kembali esofagus.
Proses menelan dapat dibagi dalam tiga fase yaitu :
1. Fase Oral1-4,7
Fase oral terjadi secara sadar, makanan yang telah dikunyah dan bercampur dengan liur akan membentuk bolus makanan. Bolus ini akan bergerak dari rongga mulut melalui dorsum lidah ke orofaring akibat kontraksi otot intrinsik lidah. Kontraksi m.levator veli palatini mengakibatkan rongga pada lekukan dorsum lidah diperluas, palatum molle terangkat dan bagian atas dinding posterior faring akan terangkat pula. Bolus kemudian akan terdorong ke posterior karena lidah yang terangkat ke atas. Bersamaan dengan ini terjadi penutupan nasofaring sebagai akibat kontraksi m. levator palatini. Selanjutnya terjadi kontraksi m. palatoglossus yang menyebabkan ismus fausium
tertutup, diikuti oleh konraksi m. palatofaring, sehingga bolus makanan tidak akan berbalik ke rongga mulut.
2. Fase Faringeal 1- 4,7
Fase faringeal terjadi secara refleks pada akhir fase oral, yaitu perpindahan bolus makanan dari faring ke esofagus. Faring dan laring bergerak ke atas oleh kontraksi m. stilofaring, m. salfingofaring, m.tirohioid dan m. palatofaring. Aditus laring tertutup oleh epiglotis, sedangkan ketiga sfingter laring, yaitu plika ariepiglotika,
plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup karena kontraksi m. ariepiglotika dan m. aritenoid obliqus. Bersamaan dengan itu terjadi penghentian aliran udara ke laring karena refleks yang menghambat pernapasan sehingga bolus makanan tidak akan masuk ke saluran napas. Selanjutnya bolus makanan akan meluncur ke arah esofagus, karena valekula dan sinus piriformis sudah dalam keadaan lurus.
3. Fase Esofageal 1- 4,7
Fase esofageal adalah fase perpoindahan bolus makanan dari esofagus ke lambung. Dalam keadaan istirahat introitus esofagus selalu tertutup. Dengan adanya rangsangan bolus makanan pada akhir fase faringeal, maka terjadi relaksasi m. krikofaring sehingga
introitus esofagus terbuka dan makanan masuk ke esofagus. Gerakan bolus makanan pada esofagus
bagian atas masih dipengaruhi oleh kontraksi m. konstriktor faring inferior pada akhir fase faringeal. Selanjutnya bolus akan didorong ke distal oleh gerak peristaltik esofagus

III. Penatalaksanaan
IV. EVALUASI MENELAN DENGAN MENGGUNAKAN ENDOSKOPI FLEKSIBEL (FEES)
Indikasi1,5,6,8,10
Secara umum indikasi FEES adalah untuk mengevaluasi pasien dengan kesulitan menelan dan kemungkinan resiko aspirasi dalam proses menelan. Metode ini juga dapat menentukan intake nutrisi yang optimal untuk meminimalkan resiko aspirasi.
Indikasi lain adalah :
Menilai struktur anatomi orofaring, nasofaring dan laringofaring.
Menilai integritas sensorik struktur faring dan laring
Menilai kemampuan pasien untuk melindungi jalan napas pada saat menelan

Kontra indikasi 5,6,8,10
Pasien dengan kelainan darah
Etiologi disfagia berlokasi di esofagus

Keuntungan5,6,8,10
Non radioaktif
Portabel
Tidak memerlukan ruangan khusus
Hasilnya dapat langsung diketahui

Kerugian6,8,10
Blind spot
Tidak dapat mengevaluasi krikofaring dan
esofagus

Prosedur pemeriksaan
Agar pemeriksaan FEES ini dapat berlangsung dengan baik dan untuk menghindari komplikasi yang mungkin timbul, perlu diperhatikan persiapan yang optimal. Persiapan ini meliputi.
1. Persiapan penderita. 5,8,10
Sebelum tindakan FEES perlu dilakukan :
Anamnesis lengkap dan cermat
Pemeriksaan THT rutin
Pemeriksaan darah terutama penderita dengan
kecurigaan gangguan penyakit perdarahan
Pemeriksaan tanda-tanda vital sesaat sebelum
pemeriksaan
2. Anestesi 8,10
Anestesi dan atau dekongestan topikal digunakan untuk mengurangi rasa tidak nyaman. Namun demikian penggunaannya tidak dianjurkan karena dapat mempengaruhi aspek sensoris dari menelan. Pemakaian lubrikan (K-Y Jelly) di ujung endoskop dapat
memudahkan insersi endoskop
3. Persiapan alat 5-10
Alat-alat dan bahan yang dibutuhkan adalah :
1. Endoskop fleksibel
2. Light source
3. Stimulator sensoris pada ujung endoskop
4. Monitor televisi
5. Kamera dan video untuk merekam
6. Mavigraf
7. Minuman dan makanan yang berwarna dengan berbagai konsistensi

Teknik pemeriksaan5-10,12
FEES dilakukan di poliklinik atau ruang perawatan. Pasien dalam posisi duduk menghadap pemeriksa atau bisa juga dengan posisi berbaring. Endoskop dimasukkan ke dalam vestibulum nasi menelusuri dasar hidung, kearah velofaringeal masuk ke dalam orofaring. Pada pemeriksaan FEES perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut
Evaluasi kompetensi velofaringeal
Evaluasi faring. Meliputi dasar lidah, epiglotis, valekula, dinding posterior dan lateral faring serta sinus piriformis.
Evaluasi laring dan supra glotis meliputi plika ariepiglotik, insisura nteraritenoid, plika vokalis dan plika ventrikularis, subglotik dan bagian proksimal trakea. Evaluasi pergerakan laring pada saat respirasi dan fonasi.
Evaluasi pengaturan sekret
Prosedur pemeriksaan FEES ada 2 tahap , pertama yaitu evaluai refleks adduktor laring terhadap rangsangan berupa pulsasi udara yang diberikan melalui saluran khusus dalam endoskop dan yang kedua evaluasi menelan makanan berwarna dengan berbagai konsistensi.
1. Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing with
Sensory Testing (FEESST).
Tingkat sensoris supra glotik dan faring diukur dengan memberikan stimulus berupa pulsasi udara dengan tekanan dan durasi tertentu pada kedua sisi lateral aritenoid untuk membangkitkan refleks adduktor laring (Laryngeal Adductor Reflex = LAR). Masing-masing stimulus udara diberikan dalam interval 3 detik. Stimulus udara selama 50 milidetik pertama diberikan pada level supratreshold (tekanan pulsasi udara/APP 10 mmHg) untuk masing-masing sisi laringofaring. Bila tidak ada respon pada satu sisi tertentu, stimulus supra treshold diulangi kembali. Apabila setelah 3 kali percobaan
pemberian pulsasi udara 50 milidetik belum ada respon, maka pasien diberikan stimulus pulsasi udara kontinyu selama 1 detik. Bila tetap tidak ada reaksi setelah stimulasi dengan pulsasi udara kontinyu, maka pasien dikatakan tidak mempunyai LAR atau mengalami defisit sensorik berat dan tidak perlu dilakukan tes sensoris lainnya dalam pemeriksaan FEES. Respon terhadap pulsasi udara selama 50 milidetik pada tekanan > 6
mmHg disebut defisit sensorik berat. Bila respon positif muncul pada level supratreshold, pulsasi udara diberikan dengan tekanan 2 mmHg APP. Apabila pasien
memberikan respon pada 2 mmHgAPP, maka ambang sensoris dianggap 2 mmHg dan keadaan ini disebut normal. Bila pasien tidak memberikan respon pada 2 mmHg APP, maka APP ditingkatkan intensitasnya dengan menaikkan 1 mmHg sampai ada respon positif. Titik di mana respon pasien berubah dari positif ke negatif atau dari negatif ke positif disebut ambang sensoris dan ditentukan dengan menambahkan 2 angka di mana tampak perubahan dan hasilnya dibagi 2. Contoh : Pada kedua sisi aritenoid diberikan rangsangan sebesar 10 mmHg. Kekuatan pulsus udara selanjutnya dikurangi
sampai 2 mmHg sampai tidak ada respon yang timbul. Kekuatan pulsasi udara kemudian ditingkatkan dengan menaikkan 1 mmHg hingga timbul respon pada 4 mmHg. Titik di mana respon berubah dari negatif ke positif terletak antara 2-4 mmHg. Oleh karena itu resultan ambang sensoris adalah 3 mmHg (4 mmHg respon positif + 2 mmHg respon negatif = 6 mmHg. 6 : 2 = 3 mmHg)
Sensitivitas laringofaring ditentukan berdasarkan
kriteria berikut :
– Normal 6 mmHgAPP.
2. Evaluasi Transport Bolus
Setelah evaluasi kemampuan proteksi jalan napas, selanjutnya dilakukan penilaian transport bolus makanan. Pasien menelan berbagai variasi konsistensi makanan dan cairan yang telah diberi pewarna . Konsistensi makanan yang diberikan berdasarkan diet yang terakhir diberikan dan temuan evaluasi disfagia sebelumnya. Makanan diberikan dengan ukuran bolus yang makin besar mulai dari 1/4 sensok teh (sdt), ½ sdt, dan 1 sdt. Cairan diberikan lewat sendok teh, cangkir dan sedotan. Proses menelan dievaluasi untuk masingmasing presentasi. Urutan pemberian makanan mulai
dari cairan, makanan lunak dan makanan padat. Faktorfaktor yang dinilai adalah transit time oral, tepatnya waktu inisiasi menelan, elevasi laring, spillage, residu,
kekuatan dan koordinasi menelan, penutupan laring (retrofleksi epiglotis dan penutupan plika vokalis), refluks, penetrasi dan aspirasi. Perhatikan kemampuan
membersihkan residu makanan atau minuman , penetrasi dan aspirasi, baik secara spontan ataupun dengan cara-cara tertentu misalnya dengan merubah posisi kepala ke kiri atau ke kanan, menelan beberapa kali atau menelan kuat-kuat.

Komplikasi 5,7,9,10
Survei yang dilakukan oleh Langmore pada tahun 1995 menemukan hanya 27 kasus dari 6000 prosedur FEES yang mengalami komplikasi.
Adapun komplikasi yang bisa timbul pada pemeriksaan FEES adalah sebagai berikut:
1. Rasa tidak nyaman . Biasanya ringan, dari 500
pemeriksaan dengan FEES dilaporkan 86 %
pasien merasa tidak nyaman yang ringan.
2. Epistaksis,.
3. Respon vasovagal
4. Alergi terhadap anestesi topikal
5. Laringospasme.

Technorati Tags: , , , ,